病历环节质量评价标准

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1、病例环节质量评价标准（非手术科室）科别姓名性别年龄床号住院号入院日期住院天数经治医师医师类别诊断病例分型ABCD项目序号评价点优良劣病历书写12345678910111213入院记录24小时内完成、规范书写主诉简明、现病史完整规范各病史清楚、体检齐全、有专科重点、规范记录首次病程记录8小时内完成、内容齐全、有记录时间病人入院48小时内有上级医师查看病情记录体现三级查房、有记录、体现上级医师的指导意见和水平病程记录反映病情变化、有分析判断及记录时间疑难、重症病例有讨论、抢救有记录疑难病例及时会诊、参加会诊人员有层次、有

2、记录转出（入）有记录患者知情告知要点明确、有签名特殊检查、治疗有患者知情同意意见（并以现场调查加以评价）病历其他项目规范书写、有上级医师修改、有签名是是是是有体现有有及时、有有明确、有有规范、有缺小项、1处不规范不简明、不规范部分不全、不规范部分不全、无时间有查房但记录不全有查房但频次数缺1次、记录意见不完善欠分析、无记录时间讨论意见<2人、以组内查房代替科内讨论会诊时间>48小时、会诊意见不完善不按时记录、记录不完整、内容缺1项不完整、要点不明确同意书内容不完善项目不规范、修改不完善缺大项、*涂改严重、*拷贝式书写

3、、#24小时未完成或不是经治医师书写。重要病史不完整、*伪造、主诉不符合实际阳性或重要阴性体征遗漏、无专科重点、*伪造*不在8小时完成、#无记录、或不是经治医师书写。48小时内无上级医师查看（主治24小时内无查看）*缺三级查房、查房频次缺2次以上、记录未能体现上级医师的指导意见和水平危重症者不按规定记录未能反映病情变化、*伪造*无抢救记录或记录不及时、无科内或科间讨论、无结论性意见会诊时间>48小时以上、会诊无指导性意见、*延误诊断*无记录、内容缺2项以上*无告知意见记录、无签名*缺知情同意书缺2个以上项目、无上级医

4、师修改、无签名4临床诊疗1415161718192021222324252627主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断诊疗计划体现个体化、有针对性有辅检报告支持诊断血、尿常规化验及时输血前5项检查齐全无滥用检查项目、辅检结果有分析、有处理意见专科用药具有针对性、无滥用药品现象一、二线抗生素使用符合规范和原则三线抗生素应用有主任意见、特殊用药有会诊记录用药及其他诊疗效果有分析无滥用其他辅助药品现象诊疗并发症院内感染住院患者满意度(以现场调查的方式评价)清晰、有有有<24小时齐全无、有有、无符合有有无无无满意不充分、无鉴别诊断

5、不完善、针对性不强缺项、报告不及时或描述不详细>24小时但≤48小时缺小项针对性不强、处理欠佳有缺陷、针对性不强有缺陷、剂量、方法、联用不当超线用药、预防用药或培养阳性后未及时调整分析不充分有缺陷轻度并发症轻度感染基本满意*诊断错误、诊断名称与ICD10不相称公式化书写、无针对性、*拷贝式书写报告不准确、无签名、无复核痕迹、*缺重要辅检无血尿常规医嘱或>48小时报告缺两项以上无针对性、无分析、无处理、*滥检查无针对性、*有明显滥用药*违反抗菌素使用原则*违反原则或无会诊、无主任意见无分析*有明显滥用其他辅助药品重度并

6、发症重度感染不满意主要缺陷简记如下：优点数：良点数：劣点数：检查者签名：检查日期：评价办法：≥85%的评价点为优点时，该份病例为优级：<85%评价点为优点时，该份病例为良级；凡有一个*号的评价点，该份病例为良级；有3个*号的评价点，该份病例为劣级；有5个（含5个）以上劣点时，该份病例为劣级；凡有#号的评价点，该份病例为劣级（也定为不合格病例）。分值说明：1、第1至17项总分为50分。2、第18项至27项总分为50分。4病例环节质量评价标准（手术科室）科别姓名性别年龄床号住院号入院日期住院天数经治医师医师类别诊断病例分

7、型ABCD项目序号评价点优良劣病历书写1234567891011121314151617入院记录24小时内完成、规范书写主诉简明、现病史完整规范各病史清楚、体检齐全、有专科重点、规范记录首次病程记录8小时内完成、内容齐全、有记录时间病人入院48小时内有上级医师查看病情记录体现三级查房、有记录、体现上级医师的指导意见和水平病程记录反映病情变化、有分析判断及记录时间疑难、重症病例有讨论、抢救有记录大中手术有术前讨论、术者术前查看病人有意见记录大中手术术前有科主任或授权的上级医师查房确认疑难病例及时会诊、会诊人员有层次、有

8、记录转出（入）有记录患者知情告知要点明确、有签名麻醉师术前、术后访视符合规定、有记录特殊检查、治疗有患者知情同意意见（并以现场调查加以评价）术者在24小时内规范完成手术记录病历其他项目规范书写、有上级医师修改、有签名是是是是有体现有有有有及时、有有明确、有符合、有有是规范、有缺小项、1处不规范不简明、不规范部分不全、不规范部分不全、无时间有查房