电子病历质量控制

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1、电子病历质量控制宁波第一医院项目1电子病历质量控制：嘉和电子病历通过自动提取、内容替换、临床数据提取、性别过滤、数据录入范围约束、必填项目提醒、信息提示、自动监控、辅助检查提醒、科室质控、手动环节质控、核心制度等方法和手段来规范医疗文书书写、规范医务流程、加强病案管理、提高医疗文书质量。2住院医生站患者新入修改病案选择模板,书写病历上级及主任医师审签病历电子签名自我评分测试出院完成病案首页病历完成临床科室质控站评分提交病历质控完成审查病案质量控制工作站合格不合格环节质量控制质控信息发送患者病案审

2、查环节质控终末质控质控评分，内容颜色提示医疗质量汇总电子病案管理编码签收病历召回病历审查不合格合格归档3病历质控医生站质控：科室医生（通过限制，提示，强制，实现部分质控）科室质控：科室质控人员质控科：环节质控＋终末质控医务处：环节质控＋核心制度(对容易产生纠纷的病历进行监看)医院管理人员通过相应的模块，对病历质量以及病历完整性进行监控，见相应模块操作流程4医生工作站基本信息项目提取体征信息首次自动提取可替换项目自动替换临床数据准确提取性别信息自动过滤特殊项目输入值范围约束重要项目设置必须处理患者

3、体温异常提醒病历时限监控重要文书书写前提醒环节质控缺陷提示修改书写次数监控自动评分辅助检查提示(常规、医嘱、诊断连带)5一、基本信息项目自动提取患者基本信息以入院登记处为准，保证信息一致性，避免录入错误6二、体征信息首次自动提取体征信息在新建病历的时候，如果护士录入进行首次提取，提取入院第一天的第一次测量结果，医生可以修改，修改后以医生修改为准。7三、可替换项目自动替换病程记录中的病历特点、主诉、现病史、诊断等信息都可以通过大病历进行提取，保证前后的信息一致8四、临床数据提取临床检验、医嘱、检查

4、等数据通过系统提取写入病历，避免医生录入错误。9五、性别信息自动过滤当病历中出现与性别信息相悖的信息时候，会进行自动提醒和过滤10六、特殊项目输入值范围约束对于一些特定的项目输入值在做模版的时候进行范围约束，当医生书写由于误录入的时候会提示有效录入范围而避免录入错误的值。模版设定操作提醒11七、重要项目设定必需处理当病历有与病史有重要关联的节点的时候，在模版中设成必点或者必选，当没有对该节点进行操作的时候，提交病历的时候会有提示模版设定操作提醒12八、患者体温异常进行提醒当一天内患者体温出现大于

5、38度的时候，打开患者进行患者信息操作的时候，会提醒该患者一天内体温大于38度，注意医疗操作13九、重要文书书写前信息提醒当医生书写某项重要文书的时候，在选择模版的时候对医生进行一些工作信息提示，可在库中对特定的监控代码进行维护。14病历文书时限开始时间结束时间入院记录24小时入科时间提交签名时间首次病程记录8小时入科时间提交签名时间首次上级医生查房记录48小时入科时间提交签名时间抢救记录6小时手术记录24小时手术结束时间提交签名时间术后首次病程记录术后即刻术后第一天病程记录24小时手术医嘱下达

6、时间提交签名时间术后第二天病程记录48小时手术医嘱下达时间提交签名时间术后第三天病程记录72小时手术医嘱下达时间提交签名时间转科记录24小时转科时间提交签名时间接班记录24小时出院记录24小时出院时间提交签名时间死亡记录24小时死亡时间提交签名时间死亡讨论记录一周内死亡时间提交签名时间十、病历时限监控见下图：15十（2）、病历时限监控医生点击病案质控-时限监控项目，根据质控工作站时限监控项目的设定，对医生时限监控项目的及时书写工作进行提醒。16十一、书写次数监控根据质控站书写次数监控设定，对医生

7、需要书写的文书次数进行提醒。17十二、环节质控缺陷提示医务科质控科通过质控工作站抽检病历，发现病历文书书写主观错误，通过环节质控将病历缺陷发送给医生，医生进行修正，环节质控医生进行确认，提升病历质量在患者列表中环节监控标记缺陷提示提示环节质控的内容18十三、辅助检查监控诊断连带检查项目医生入院记录下了诊断，提醒医生应该下什么样的检查医嘱例如心律失常－－－心电图重要医嘱检查项目医生下了某个医嘱，应该还需下那些检查医嘱例如备血－－－血型检测、乙肝五项、艾滋病检测、梅毒血清检测常规检查项目例如：患者入

8、院做通用检查项目－－血常规、尿常规、粪常规辅助检查监控主要是对刚入院的新大夫及一些经验缺乏的大夫一些检查医嘱工作进行提醒19十三(1)、辅助检查监控-诊断连带检查项目根据质控站重要诊断连带检查医嘱项目设定，当医生在入院记录下了监控诊断的时候，提醒医生对该监控诊断应该下达的检查项目医嘱是否下达进行提示。20十三(2)、辅助检查监控-重要医嘱检查项目根据质控站重要医嘱对应检查医嘱项目设定，当医生对患者下达了相应的重要医嘱的时候，提醒医生对该重要医嘱应该下达的检查项目医嘱是否下达进行提示。21十三(3