湖南省临床检验室间质量评价

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1、湖南省临床检验室间质量评价活动申请表单位名称（盖章）机构性质：医疗机构□采供血机构□其他□实验室名称实验室编码申请人联系电话申请日期年月日湖南省临床检验中心单位全称上级主管单位执业证书编号登记注册类型邮政编码通讯地址实验室电话传真号码职称法定代表人手机号职称科室负责人手机号职称质量主管手机号科室人员数质量管理人数实验室年业务额实验室建筑面积实验室具备主要仪器设备、仓储冷藏设施清单拟申请参评专业，请在下表申请栏打“√”需提交室内机构质评专业申请质控图项目HNCCL-C-01常规化学GluHNCCL

2、-C-02特殊蛋白IgAHNCCL-C-03糖化血红蛋白HbA1CHNCCL-H-01全血细胞计数WBCHNCCL-H-02凝血试验PTHNCCL-H-03尿液化学分析/HNCCL-H-04形态学检查/医疗HNCCL-M-01临床微生物学/机构乙肝两对半HBsAgHNCCL-I-01丙肝anti-HCV临床免疫学梅毒anti-TPHNCCL-I-02肿瘤标志物AFPHNCCL-I-03血型[ABO+Rh(D)]/HNCCL-I-04内分泌TSHHNCCL-I-05HBV-DNAHBV-DNA核酸

3、检测（病毒学）HCV-RNAHCV-RNAHNCCL-C-04常规化学ALTHNCCL-H-01全血细胞计数RBC采供血HNCCL-I-03血型[ABO+Rh(D)]/表面抗原HBsAg（浆）机HNCCL-I-06丙肝anti-HCV临床免疫学构梅毒anti-TPHBV-DNAHBV-DNAHNCCL-I-07核酸检测（病毒学）HCV-RNAHCV-RNA注：质评专业包含的具体项目请查阅“湖南省临床检验室间质量评价计划”。所1、《湖南省临床检验室间质量评价活动申请表》提2、我省卫生计生行政管理部

4、门核发的执业资格证复印件交3、实验室专业技术人员花名册（姓名、年龄、性别、学历、专业、职称、职务）的4、实验室质量手册文5、所申请参加专业指定项目最近一年室内质控记录件证件资料目录注：已参评单位增加专业时只需提供上述1、5项材料。申报单位保证书湖南省临床检验中心﹕本申报表中所申报的内容和所附的材料均真实﹑合法。如有不实之处﹐我单位愿负相应责任﹐并承担由此产生的一切后果。单位负责人（签字）：申报单位（签章）﹕年月日质量监督科意见：中心领导意见：资料形式审查年月日年月日（印章）