【5A版】护理文书书写规范和要求标准.ppt

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1、护理文书书写规范和要求相关重要文件2010.7卫生部文件《护理病历书写与规范》。♦要求：内容与病历资料有机结合、相互统免重复和矛盾。应客观、真实、准确、及时、规范。原则：简化、实用。❖内容：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。❖2010年11月广东省卫生厅下发关于废止《临床护理文书规范（专科篇)》的通知。❖2012.11护理部下发”护理文书书写规范、护理文书归裆质量考评标准"。内容临床护理文书的作用临床护理文书书写基本要求临床护理文书管理基本原则及制度体温单的书写要求首次

2、护理记录单的书写要求专科护理单的书写要求护理记录单的书写要求一、临床护理文书的作用1、反映患者病情表展和动态变化。2、反映患者住院期间的医疗护理过程。3、在医疗护理团队内部各成员之间件达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。一、临床护理文书的作用4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印表

3、的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于得要提供患者复印的范围。二、基本要求1、文书应由具有独立执业能力的注册护士书写且签全名，无执业能力护士、实习期、试用期、修护士可以书写护理记录，但必须由有执业资格的护士审核签名，签名应按规定清晰且容易辨认。2、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、表格式护理记录单楣栏填写齐全、页码按先后排列要求，无缺页。丨3、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾

4、病名称等可以使用外文。二、基本要求❖4、护理记录出现错字时应当用蓝黑色水笔双线划在错字上（并签名），不能出现涂改、割字。❖5、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范、简明扼要、清晰动态，不重复记录。无缺页、漏项。❖6、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平，体现护理程序、健康教育、整体护理水平。二、基本要求7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时书写，护理文书应体现“实时性”，即在完成护理观察、评

5、估或措施后立即书写。8、调整护理记录的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估、治疗、护理）随时记录。二、基本要求9、为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、故烫伤等，启用在床头卡并告知患者时要在护理记录注明开始时间10、因抢救危重患者而未及时书写的记录，应在抢救后6h内及时据实补记。11、各种药物皮试结果必须有记录，要记录于护理记录，体温单和医嘱中，同时，药物皮试结果阳性者需用红笔

6、记录于体遇表背面并注明日期。二、基本要求12、疑难、复杂、诊断未明确病人应组织护理会诊，并将护理会诊意见及跟踪效果记录于护理记录中。13、对危重、大手术后患者必须有护理三级查房记录，查房者要用红色笔签名以示确认。三、临床护理文书管理的基本原则1、护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。三、临床护理文书管理的基本原则2、护士应熟悉首次护理记录单、护理记

7、录单、专科护理单等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。3、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据,每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。三、临床护理文书管理的基本原则4、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书成记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。住院病历：一般由医院管理，患者有权复印

8、其中客观部分的资料，主观部分的资料，在发生争议时，共同封存。门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者,由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。三、临床护理文书管理的基本原则5、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。6、医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名"的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放