关于泰安市城区城镇居民基本医疗保险医疗服务管理有关问题的通知

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1、关于泰安市城区城镇居民基本医疗保险医疗服务管理有关问题的通知泰山区、市高新区、泰山景区劳动保障局（人事劳动局），城区各街道（乡、镇）、社区劳动保障服务机构，城区各中小学、托幼机构，城区各城镇居民基本医疗保险定点医疗机构：为建立健全城区城镇居民基本医疗保险医疗服务管理办法，确保城区城镇居民基本医疗保险制度健康运行，保障参保人员基本医疗需求，根据《泰安市城镇居民基本医疗保险实施办法》（泰政发[2007]58号）和《泰安市城区城镇居民基本医疗保险实施细则》（泰政办发[2007]45号）等有关规定，现就有关问题做如下通知，请认真贯彻执行。一、住院管理（一）参保人员住院，须持身份证、《泰安市城区城镇居民

2、基本医疗保险卡》（以下简称《居民医保卡》），到本人选择的首诊定点医院治疗。经治医师要认真核对人、证是否相符，其病种是否属于医疗保险支付范围，符合规定的，填写《泰安市城区城镇居民基本医疗保险住院登记表》，到医院医疗保险管理科（室）办理医保住院登记手续，医院医保科（室）要于患者住院次日上午10时前，将患者的住院登记信息传输到医疗保险信息系统进行网上备案。（二）参保患者入院当日，医护人员要向其发放《泰安市城区城镇居民医疗保险参保人员住院须知》和《泰安市城区城镇居民医疗保险定点医院医疗服务情况反馈表》，便于参保人员了解有关规定，及时反映意见和要求。（三）定点医院每日应将参保患者上日发生的医疗费用数据信

3、息，传输到医疗保险信息系统。同时向患者发放“一日清单”，由患者或其家属签字认可。（四）经治医师对参保患者要做到合理检查、用药、治疗，优先提供医疗保险“三个目录”内的医疗服务，确需使用医疗保险统筹外项目时，经治医师须填写《泰安市城区城镇居民医疗保险统筹外项目使用审定表》，患者或其家属签字同意后方可使用。参保患者使用统筹外项目所发生的医疗费用，一个医疗年度内，定点医院要控制在参保患者住院医疗总费用的10％以内。（五）参保患者出院带药，限带住院时使用的口服剂型，按照急性病不超过5天量，慢性病不超过10天量，中草药不超过6剂的数量开药。（六）参保患者跨医疗年度住院的，按入院时医疗年度的有关规定结算。（

4、七）定点医院应于参保患者出院3个工作日内完成医疗费用结算工作。结算时参保患者只需缴纳个人负担的费用，医院出具住院费用结算单；应由统筹金支付的部分，由定点医院于每月5－15日携带参保患者“一日清单”、报销凭证、住院费用结算单及参保患者原始病历，与市医疗保险处进行结算。（八）市医疗保险处与定点医院住院医疗费用结算实行“总量控制、弹性管理”，先实行定额结算、按单元付费等，以后逐步实行多种形式的结算办法。二、转诊转院管理（一）参保患者确因病情需要转院的，首诊医院要及时提出转诊意见，填写《泰安市城区城镇居民医疗保险转诊转院备案表》（以下简称《转诊转院备案表》），报市医疗保险处备案同意后，转城区内上一级别

5、定点医院住院治疗。确需转往城区外医院就医的，须由城区内三级定点医院提出转诊意见，履行以上转院手续后实施。因紧急抢救需转诊转院时，可先行转院，5日内凭急诊证明按上述规定补办转院手续。转诊转院治疗手续一次性有效，时间最长为两个月；超过两个月的，必须到首诊定点医院和市医疗保险处办理延期手续。（二）转诊转院的医疗费用，由所在社区劳动保障服务站或学校在患者出院15日内，持《转诊转院备案表》、住院病历复印件（须有医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章）、报销凭证、医疗费用明细清单等材料，到本人首诊定点医院审核结算。（三）参保人员发生急、危重病时，城区内可就近到定点医院，城区外可到当地乡镇以上公立医院住院

6、治疗，5日内由所在社区劳动保障服务站或学校到本人首诊定点医院及市医疗保险处办理备案手续。其发生的医疗费用，按照转院就医的有关规定和时限要求到本人首诊定点医院进行结算。（四）结算转诊转院、急诊发生的医疗费用，首诊定点医院要及时对结算材料进行认真审核，将费用明细录入医疗保险信息系统进行网上结算，结算时统筹金支付范围、收费标准、价格等均按我市有关规定执行，并在收到合格材料后5个工作日内完成结算工作，患者只负担个人应负担费用，需统筹金支付部分由首诊定点医院于每月5－15日携带参保患者提供的材料及住院费用结算单与市医疗保险处结算。（五）转诊转院或急诊住院，未按规定办理备案手续发生的医疗费用，统筹基金不予

7、支付。三、门诊慢性大病管理（一）参保人员患恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗等4种门诊大病的，须到本人选择的首诊住院定点医院门诊治疗。因特殊治疗需要另行选择定点医疗机构的，经市医疗保险处批准后实施。　　（二）患门诊大病的参保人员，由所在社区劳动保障服务站或学校携带《泰安市城区城镇居民医疗保险门诊大病补助申报表》、近一年内二级及以上定点医院住院病历复印件及相关检查化验报告