人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗

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1、于图3，B2型骨折因骨质量较差，采用骨水泥型长柄假体翻修结合捆绑带固定图4，C型骨折采用远端锁定加压钢板固定联合近端钛缆捆扎6乡士甲：口术9例患者均获得随访，随访时间8个月至5年。根据影像学资料和临床检查，所有患者均获骨性愈合。8名手术患者假体固定可靠，骨折断端对位对线良好，未发生断端骨质吸收、骨折延迟愈合及不愈合，无感染、骨折再移位、畸形愈合、假体松动及内固定断裂等并发症发生。按髋关节H州s评分的评估标准：满100分，优90～100分，良80～89分，中70～79分，差<70分。优5例，良3例，中1例(见表1)。讨论随着老年患者和关节置换

2、数量的增加，股骨假体周围骨折的发生概率和复杂性也在升高。在制定治疗方案之前，必须了解骨折发生的病因，分析假体的稳定性，再选择合适的内固定或假体、固定方法以及植骨类型。人工髋关节置换术后发生股骨假体周围骨折多由外伤直接引起，其潜在危险因素包括患者因素和假体因素两种。患者因素有女性、老年、骨质疏松、绝经后的状态等；假体因素包括既往翻修手术史、骨皮质穿孔、骨溶解、假体松动、骨水泥溢出、应力集中点(如螺钉孔、钢板末端、松动假体柄与外侧骨皮质内翻位时的撞击等)等，各文献报道不尽相刚51。其中骨质疏松和骨溶解是两个重要的危险因素。骨折患者中假体松动的比

3、例较多，有报道可达到75蜊61与普通股骨骨折相比，股骨假体周围骨折拥有一些特殊的方面：(1)股骨内假体的存在使一些常规的内固定方法如钢板、髓内钉等无法应用；(2)骨折处常伴有不同程度骨量丢失与骨缺损：(3)假体周围骨折常使股骨假体松动。如果得不到及时正确处理，较易发生骨不连等诸多并发症。因此，在处理股骨假体周围骨折时要兼顾骨折、假体以及骨量三个方面的因素，操作复杂，费用偏高，所以恰当的治疗方案的选择是十分必要的。假体周围骨折的治疗目的【71是：早期获得骨折的骨性愈合，恢复股骨的长度和正常解剖力线，保持或重建假体的稳定性，早期能够进行无痛性功

4、能锻炼，尽量改善和保持关节和下肢的功能，维持骨量，纠正骨缺损，减少并发症。V锄couver分型综合了骨折的位置、稳定性、假体是否松动、股骨剩余骨量等情况，因此对临床治疗有很好的指导意义l引，是目前最为常用的一种分型方法，7总的治疗原则【9J是：对A型影响假体的稳定性，可采用或延伸至小转子以下而影响螺钉或特殊钢板手术治疗；对Bl型骨折，建议切开复位内固定，可辅以异体皮质骨板结构性植骨。目前最常采用的是形状记忆合金环抱器固定及锁定钢板联合钢缆或捆绑带捆扎固定：对B2型骨折，常规行长柄非骨水泥假体翻修【10】，结合钢缆或捆绑带捆扎固定：对B3型骨

5、折行长柄假体翻修加骨结构重建；对C型骨折，可以看作股骨远端骨折处理，行切开复位内固定术。在具体的内固定方式上，LISS钢板受到了许多临床医生的青睐【ll，12】。Wick等对比了LISS钢板与逆行带锁髓内钉治疗V抽CouVerC型骨折，指出这两种微创的治疗方法在手术时间和住院时间无明显差别【l引。如果同时存在假体松动，则于一期内固定待骨折愈合后，行二期翻修。对于大部分假体松动的病例，推荐采用非骨水泥型全涂层长柄假体，结合环扎钢缆，手术成功率高于长柄骨水泥型假体和近端固定长柄假体【l41，对于骨质量较差的病例，可采用长柄骨水泥型假体，骨折类型

6、不复杂的骨水泥型假体在骨水泥并不需全部取出时，翻修可再选用骨水泥型假体Il51。用骨水泥前须使骨折达到解剖复位，以避免骨水泥进入骨折线影响骨折愈合；对于骨缺损严重且骨折波及股骨峡部以下而无法应用非骨水泥型全涂层长柄假体的病例，可采用长柄骨水泥型假体结合打压植骨，或采用组配式假体ll酬。本组病例中，根据Ha丌is评分显示，B1型骨折非手术病例功能恢复略差。不同分型中，B1型骨折功能恢复较好，其中采用形状记忆合金环抱器2例患者因手术切口大，愈合较慢，同时内固定物处都存在局部不适感。2例采用锁定钢板联合钛缆治疗的患者因创口小，愈合较快，髋关节活动

7、良好。B2型骨折中的一例患者因骨质量较差，于是采用骨水泥型长柄假体翻修结合捆绑带固定，骨折愈合良好。C型骨折病例采用远端锁定加压钢板固定联合近端钛缆捆扎，通过外侧瞄准臂定位，手术操作简易，微创，出血量少，术后恢复良好。目前常用的治疗方法很多，如钢丝捆绑，形状记忆合金环抱器，钢板钢缆固定系统，异体皮质骨板，长柄假体翻修等固定治疗，各有特点：(1)单纯钢丝或捆绑带捆扎是比较简洁有效的固定手段，主要适用于假体稳定的A型和B1型骨折，8但此类内固定材料生物学强度较差，并非孥强内固定；(2)形状记忆合金环抱器不干扰假体且固定牢靠，对骨折端有持续性记忆

8、加压和保持骨折部轴向性力学稳定等特点。但存在创伤大，软组织剥离多等缺点，不适宜高龄体弱患者；(3)传统的钢板钢缆固定系统因操作简便而应用广泛，但存在着固定强度差，偏心性固定，存在