北京市(区县)医师定期考核考核机构登记表.doc

《北京市(区县)医师定期考核考核机构登记表.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、附件1北京市（区县）医师定期考核考核机构登记表申报考核机构公章年月日机构名称通讯地址邮政编码机构负责人手机医师人数床位数机构登记号机构等级机构性质单位邮编北京市、区县考核办公室审批意见公章年月日填表人：E-mail：联系电话：传真：12考核委员会组成人员姓名性别年龄职务职称专业主任副主任成员考核办公室组成人员姓名性别年龄职务职称专业主任副主任成员注：此表一式2份，一份审批后交申请机构（组织），一份存档12附件2东城区医师定期考核人员申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年月日序号姓名性别注册年度医师执业证书编号类别专业拟采用考核程序一般程序

2、个人述职注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份，同时以电子文档形式报考核机构。12附件3东城区医师定期考核通知单　　　　　　　医师（助理医师）：根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《东城区医师定期考核管理暂行办法》要求，安排你于　　　年月　日　午　　时到本机构　　　　　　　　　　参加医师定期考核业务水平测试，请准时到场。本次考核的内容为　　　　　　　　　　　　　　　　　。特此通知。　　　　　　　考核机构（公章）：　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日12附件4东城区医师定期考核个人述职表姓名性别出生年月政治面貌民族学历学位首次注册

3、时间毕业学校所学专业从事专业技术职称工作单位执业范围通讯地址邮编单位电话个人电话本次考核周期（最近两年内）主要工作表现主要工作经历及进修情况起止时间工作或进修单位从事何专业任何职科研成果获奖发表论文及著作题目发表情况第几作者主要工作成绩12工作缺点良好行为记录不良行为记录自我评定1、工作成绩：□合格□不合格2、职业道德：□合格□不合格3、业务水平：□合格□不合格声明本人已清楚知道《医师定期考核管理办法》的有关规定，认真核对了上述填写内容，确认以上面内容真实可信，且为事实之全部，否则，本人愿承担相应有的责任签名：年月日12附件5东城区医师行为记录表医师执业注册所在

4、机构：考核周期：年月至年月姓名性别科室医师执业证书编码行为记录（须注明时间）填写人：单位盖章：年月日注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到所在单位或上级行政部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等（必须提交相关的证明文件复印件）；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。12附件6东城区医师定期考核表医师基本信息姓名：性别：专业技术职务：医师资格证书号码：医师执业证书号码：本次考核医师执业范围执业开始时间：年月执业注册所在医疗机构名称：考核信息考核机构名称：考核周期年月至年月适用个人述职□

5、理由：□5年以上执业经历，良好行为记录　　□12年以上执业经历，无不良行为记录考核完成时间年月日12考核意见工作业绩考核结果□合格□不合格医师所在机构负责人（公章）年月日职业道德考核结果□合格□不合格医师所在机构负责人（公章）年月日业务水平免试□测试方式：临床技能□合格□不合格综合笔试□合格□不合格测试结果：□合格□不合格年月日12考核结果对工作业绩考核的复核意见□同意□不同意对职业道德考核的复核意见□同意□不同意考核结论：□合格□不合格医师考核机构年月日备注注：1、在选定的□内划√2、考核不合格原因填入备注栏。3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注

6、栏4、其它需说明的问题记入备注栏。12附件7医师定期考核结果通知单　　　　　　　医师（助理医师）：根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《东城区医师定期考核管理暂行办法》要求，本考核机构于　　　年　月　　日对你进行了医师定期考核业务水平测试，结合对你所在执业机构的工作业绩、职业道德评定意见的复核，本周期你的考核结论为：，如对本次考核结论有异议，可在收到本通知之日起30日内向本机构提出书面复核申请。特此通知。机构（公章）：　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日12附件8东城区医师定期考核结论汇总表医师所在机构：考核周期：姓名医师资格证书号码医师执业证书号码

7、考核情况（合格填1、不合格填0）考核结论（合格填1不合格填0）职业道德工作业绩业务水平医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日注：此表一式2份，一份存考核医师所在机构，一份报区卫生局医政科。12附件9东城区医师提前考核申请表年月日医师基本信息姓名：性别：年龄：职称：科室：专业：医师资格证书编号：医师执业证书编号：拟执业注册医疗机构名称：是否适用个人述职考核条件：□是□否理由：□5年以上执业经历，良好行为记录□12年以上执业经历，无不良行为记录申请理由申请理由：考核周期年月至年月考核机构意见同意提前考核：□是□否不同意提前考核理由：考核机构盖章：年月日18附件1

8、0东城区医师职业道德考核