《血液净化治疗在重症胰腺炎中的应用》韩

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1、《血液净化治疗在重症胰腺炎中的应用》讲稿第一部分：血液净化治疗在非肾脏领域的开展和应用血液净化治疗己经广泛应用在急性肾衰合并心血管功能不全,脑水肿，高分解代谢状态,严重的全身水肿等。目前，血液净化治疗也用于非肾脏疾病。它不是血液透析的一种简单改良，对重危患者的治疗也不同于一般的肾脏疾病，前者病情往往危重，需要平稳渐进性治疗,实现内环境平衡，不仅靠血液净化，而且还要彻底纠正代谢紊乱，清除炎症介质。血液净化治疗用于非肾脏疾病主要是为了清除炎症介质，从而使肾脏替代治疗的临床应用范围走出肾脏替代治疗的局限性，演变成为各种危重患者及多脏器功能障碍综合征(MODS)患者的重要支持疗法。目前

2、，血液净化用于非肾脏疾病的治疗除重症胰腺炎外，还主要包括以下各方面：1.全身炎症反应综合征(SIRS):目的是清除炎症介质，SIRS中的炎症介质见表1。表1SIRS中的炎症介质TNF—氧化氮｛NO)TL-1.TL-8.TL-6等白细胞-内皮细胞表面粘附因子心肋抑制因子｛MDS)蛋白爺及活化的氧自由基花生四烯酸代谢产物内啡駄类花生四烯酸类物质｛环氧化爺通路)激活的血浆前体前列腺素.PG"等补体片断血栓素人XTX人小凝血因子白烯酸｛脂氧化甑通路)激肽血小板活化因子人F)内皮素-12{ET-12)2.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)已经证实血液净化清除炎症介质可以改善ARDS的预后。C

3、osenlino等报道，对ARDS患者用标准支持疗法与血液净化随机治疗，提示HFnJ■以改善成活率，而气体交换参数比对照组更好，与血管外肺间质水肿(肺水)大量清除有关。血管外肺水的清除是血液净化治疗ARDS有效的另一种机制。血液净化时的低温可使ARDS患者气体交换减少，从而使C02产生减少，以避免由换气装置导致的肺损伤。此外，C0?产生减少，与置换液屮补充碳酸氢盐的碱化作用有关，有助于减轻高碳酸血症。3.挤压综合征挤压综合征属高分解代谢，产生大量肌红蛋白。Wakabaya及Shigonolo报告，不管采用何种血液净化方式或肾功能状态如何，肌红蛋白水平都可以迅速下降。血液净化应该

4、早期充分透析，纠正电解质，酸碱失衡，加强营养支持，碱化尿液。另外，积极处理原发病，清除创伤，挤压的坏死组织，纠正高钾血症也很重要。4.乳酸酸中毒5.心肺旁路(cardiopulmonarybypass,CPB)CPB患者行血液净化治疗的H的是清除过多的容量负荷，减少肺内分流。1.慢性心衰(chronicheartfa订ure,CHF)CHF患者对利尿剂和血管扩张剂无反应时，可用单纯性超滤清除水分，与使用大剂量利尿剂相比较，单纯性超滤吋有效血容量的改变更为稳定，患者更容易接受，HF还可以通过补充置换液纠正其它的生化异常和电解质紊乱。最近，有人提出使用超滤治疗CHF可以延长患者等待

5、心脏移植的时间。2.肝性脑病血液净化可以清除氨，假性神经介质(如疑苯乙醇胺)，游离脂粉酸，硫醇，芳香族氨基酸，并可以改变支链氨基酸与芳香族氨基酸比值，增加脑脊液中CAMP含量，改善脑内能量代谢，使昏迷患者清醒。近年日本学者用CBP加血浆置换作为肝衰的支持疗法以清除肝衰时增多的细胞因子及毒素，如TNF-a和IL-6等。3.药物或毒物中毒4.急性肿瘤溶解综合征(acutetumorlysissyndrome,ATS)ATS是肿瘤治疗过程中最紧急的并发症，由于肿瘤细胞大量溶解破坏，细胞内物质快速释放，超过了肝脏和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸血症，高钾血症，高磷血症，低钙

6、血症，代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱而危及生命。应用血液净化技术可以迅速改善病情。5.先天性代谢障碍枫糖尿病，尿素循环紊乱和有机酸酸血症，是3种儿童的先天性代谢疾病，该类疾病产生高支链氨基酸及高氨血症，可造成器官不可逆的损害，特别是中枢神经系统的损害oSchaefer等报道CVVH和CVVHD可以迅速清除这些低分子毒性代谢产物，有助于屮枢神经系统功能的恢复。第二部分：重症胰腺炎的血液净化治疗急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是临床常见病，特别是重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)发病凶险，尽管近年来诊治手段不断改进和提高，死

7、亡率仍高达2096-3096。目前血液净化是治疗SAP的一种重要辅助方法。1重症急性胰腺炎的发病机制和治疗策略的转变1.1发病机制：急性胰腺炎的发病机理尚未完全阐明。早在20世纪，人们就对AP的发病机制进行了研允，提汨了自身消化学说:认为在胰液分泌受阻，胰腺缺血，大量饮酒，胆道结石或感染等因素的作用，使胰蛋白酶大量激活，以及糜蛋白酶，弹力蛋白酶和磷脂酶A2等进一步活化,导致胰腺自身消化而发生AP。由于胰腺自身消化学说并不能解释AP复杂的病理生理过程和临床症状不断加剧的现象，近年來又提出了“白