基层医疗机构控制新农合患者医疗费用的实践与体会

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1、基层医疗机构控制新农合患者医疗费用的实践与体会朱茜六盘水市第二人民医院贵州六盘水553400【中图分类号】B013【文献标识码】A【文章编号】2096-0867(2015)-10-304-02新农合是由政府组织、引导并支持，采取农民自愿参合为原则，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的多方筹资机制，以保大病为主兼顾受益面的农民医疗互助共济制度。新农合制度从2003年开展试点运行以来已经取得了巨大成就，截止2014年底，我区参加新农合人数为8.32亿人，参合率超过96%,基木覆盖全区农村居民，有7.59亿人次的农民通过新农合得到补偿，住院费用

2、报销比例达到60%,改变了农民没有基木医疗保障的状况，在帮助农民抵御重大疾病风险，减轻农民医疗负担方面发挥越来越重要的作用，有效的解决了农村因病致贫、因病返贫的问题［门。但是，新农合在2013年遇到资金不足、医疗费用增长过快等种种问题。2014年初，六枝特区新农合资金管理办公室为加强定点医疗机构管理，降低医疗费用，确保新农合健康运行，下发了《六枝特区新型农村合作医疗医药费用控制制度(试行)》，确立了新农合医疗费用预警值。对此，，医院必须控制医疗费用的增长。医院以此为契机分析医疗费用上涨的因素，从不合理增长因素着手，采取了一系列措施，医疗费用显

3、箸下降。一、降低人均医疗费用的做法1•健全组织管理体系由院长统筹领导及组织,形成医保办、医教科、药剂科、信息科及各个临床科室三级组织结构，明确各自责任。2.加大宣传培训力度通过设置宣传栏、下乡义诊等活动，把新农合政策、补偿情况等资讯传递给群众，以获得其支持与理解。定期对医护人员进行新农合政策、新农合三目录、物价及计费等多元化的培训。利用具体详尽的指标数据及真实形象的病例分析，将政策深入浅出的讲解，使执行层充分掌握政策，保障政策的落实。3.规范医疗行为3・1通过对2012年-2013年的均次住院费用、药品费用、检验费、检查费、费用构成比等相关数

4、据的统计分析，查找医疗费用上涨的因素，制定了《关于控制新农合住院费用管理措施》、《各临床科室新农合收费预警值》等相关文件，确立了相对客观可行的考核指标。3.2把合理用药作为重中之重大力推进。建立药品使用超常预警和干预制度，开展处方点评，进行专项检查3.2.1药品使用检查：对排名在前的用量超常的药品给予停用、限量及进行专项点评，如注射用质子泵抑制齐U、中药注射剂、血凝酶等药品，专门召集相关专家制定具体的使用规定，组织学习，定期检查。3.2.2抗菌药物专项检查：医院制订下发有关抗菌药物临床应用实施细则、整治方案等文件，开展专题讲座及培训，通过考试

5、后授予处方权。每月每个科室至少抽取病历3份进行点评，重点抽查清洁切口预防使用抗菌药物及特殊使用级别抗菌药物。3.2.3增加基础用药品种，合理规范使用限制级别药品，对各临床科室严格控制药品比例。定期检查，若发现用药不适宜处方、超常处方、使用抗菌药物不合理、药品比例超标等情况，按相关规定处罚，并督促整改。3.3严格掌握检查标准，强调必要性、安全性、经济性。杜绝重复检查、变相重复检查。将检查项目合理性作为考核的内容进行监管。3.4缩短平均住院日，提高工作效率。采取各种措施缩短平均住院日，原则不得超过10天,术前平均住院日降至3天以下，加快周转次数，

6、降低住院费用；对治疗结束的病人要求及时办理出院，杜绝挂床住院、虚假住院的发生。3.5加强材料管理，严格执行医疗材料使用审批制度，相同质量下，尽量使用物美价廉的国产医疗材料，着实为患者减轻费用负担，达到控制费用的目的。2.信息化支持实现HIS系统与新农合信息管理系统的无缝对接，即时结报;在内部局域网络的基础上搭建了医保信息公布平台，医保办及时在平台上更新医保政策、资讯，使信息公开、透明、及吋、准确的传递。提高我院新农合政策宣传及落实的质量和速度。3.奖罚分明根据相关规定，定期对考核指标及监控内容进行全面检查，及时反馈问题。对次均费用超标的科室给

7、予重点督查，并将超预警值的部分从责任科室的收入中扣减，对违规行为的处罚落到实处，在当月绩效资金中兑现。并与科室及个人年终考核挂钩。2.加强行风建设通过组织专题讲座、重点岗位人员诫勉谈话、与每位医师签订廉洁责任书等措施，帮助医务人员树立正确的职业道德观，尽量控制其逐利的动机和倾向。二、结果通过以上一系列措施，2015年上半年与2013年同期相比，住院患者人均费用下降14.36%,药品比例下降7.8个百分点，平均住院日减少1.17天,耗材下降1.6个百分点（见表l）o三、讨论1.医疗费用要设置多重指标进行控制，至少要做到“人均费用、药品比例”双垂

8、控制，这样可以避免医师为降低药品比例而多做辅助检查及多用耗材。指标要可行，经过科室的努力能达到，且能动态监控。同时，指标要及时调整，且相对客观。我院原定的科室指标含