供水单位卫生许可证申请书

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1、供水单位卫生许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国卫生和计划生育委员会制申请单位经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址所属街道办事处电话邮政编码职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积竣工验收认可证书原卫生许可证号申请许可项目：申报材料及保密要求：编号材料名称页数卫生设施：主管部门意见同意申办（公章）年月日收到申请书日期年月日卫生监督人员经办监督员意见卫生监督人员年月日卫生监督机构审批许可项目（公章）年月日发证日期及编号年月日编号有效期限：年月日至年月日备注：填写说明1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。2、

2、填写时使用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、呈报申请书时，必须提交下列材料：a)建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。b)设备布局及工艺流程图，原料配方。使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。c)基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。d)卫生监督机构要求申报的其它材料5、本申请书一式两份。供水卫生许可证复验申请表申请单位申请日期申请复验单位经济性质负责人电话申请单位地址所属街道办事处

3、邮政编码复验类别卫生许可证号复验年限内接受监督次数接受监测（检验）次数应体检人数实体检人数应调离人数已调离人数卫生设施增减及运转情况：新、改、扩建项目：有无√；新、改、扩建项目的内容：生产企业产品备案数：产品名称：生产企业新增产品数：产品名称：生产工艺有无改变：（有、无√）改变情况：现场卫生审查意见：卫生监督员：年月日卫生监督机构审核意见：复核：年月日审核：年月日（公章）填写说明1、卫生许可证复验申请表一式两份。2、填写时使用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、申请单位提交申请复验表的同

4、时，将各次监测（检验）报告、从业人员名单和预防性江抗检查和卫生知识培训合格证明一并交至市政府服务中心卫生局窗口。4、提供卫生许可原始证件。