集中式供水卫生许可证申请书

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1、集中式供水卫生许可证申请书申请单位:(公章)申请日期:安徽省卫生厅制填写说明1、本申请书由申请人填写后交指定卫生监督机构。2、本申请书必须打印，文字要求简练、清楚，不得涂改，空格处以“无”字填写。3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。5、每份资料按申请书内所附资料栏内顺序排列，装订成册。6、本申请书一式二份，均用A4纸打印或复印，字体为宋体小四号字。申请单位经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址电话职工人数应体检人数邮政编码供水人口（万人）

2、水源类别地面水（）地下水（）其他（）竣工验收认可证书原卫生许可证号申请许可项目申请单位保证书本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章）法定代表人（签字）年月日所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）：□1、集中式供水单位申请书（盖章）；□2、直接从事供管水人员健康查体合格证明复印件、卫生知识培训合格证明；□3、法定代表人或者负责人资格证明（董事会决议、章程或任命文件、身份证明复印件

3、）；□4、新、改、扩建工程的设计卫生审查认可书、竣工卫生验收认可书；□5、卫生管理组织及制度；□6、供水管网平面布局图及工艺流程图；□7、具备资质的水质检验机构出具的水源水、出厂水检测报告；□8、企业的化验室情况（配备必要的水质检验仪器、设备及人员）；□9、涉水产品（包括管材、管件、净水剂、消毒剂、消毒设施等）卫生许可批件复印件；□10、卫生行政部门认为有必要提供的其他材料：其他需说明的问题：收到申请日期：年月日监督员签名：受理日期：年月日监督员签名：现场审核意见：现场审核人签名：年月日法制与审

4、验科意见：负责人签名：年月日卫生监督机构意见：负责人签名：年月日卫生行政部门意见：负责人签名：年月日卫生行政部门审批许可项目：（公章）年月日发证日期及编号发证日期：年月日编号：卫水证字（）第号有效期限：年月日至年月日