供水单位卫生许可证申请表

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1、受理编号：博卫字【】第号受理日期：年月日供水单位卫生许可证申请表单位名称申请日期　　　　　　　新疆博湖县卫计委制填表说明一、填写此表前，请认真阅读有关法律及受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理。二、申请表填写完毕后连同申报材料一并递交卫生监督机构。三、此表公共场所经营单位、供水单位申请复验《卫生许可证》专用。四、表中“单位地址”是指具体经营地址，如：XX乡（镇）XX路XX号。五、表中“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。六、表中“法定代表人”填写法人单位的法定代表人姓名，“负责人”填写非法人单位的主要负责人姓名。七、凡文字后面有

2、者，应当选择与申请相符的方框中打“√”。八、填写申请表时请用黑色或蓝色钢笔填写，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。九、申请表一式一份。申请单位经济性质单位负责人法定代表人单位地址电话供水类型集中式供水（）二次供水（）供水量（立方米/日）供水范围供管水人员数体检人数联系人联系电话申请许可项目卫生许可证号申报材料（请在所提供资料前的□内打“√”）□1、供水单位卫生许可证申请表；□2、工商营业执照（或企业名称预先核准通知书）复印件；□3、法定代表人或负责人资格和身份证明；□4、

3、直接从事供、管水人员健康证明和卫生知识培训合格证明；□5、建设项目设计图纸复印件及相关的文字说明（如：平面布局图、设备布局图、管网平面布局图、管网系统图等）、方位示意图□6、使用的涉水产品卫生许可批件复印件；□7、房屋使用权证明材料复印件□8、生活饮用水供水单位的水质卫生学评价材料（含生产工艺、涉水产品使用情况及其卫生批件、水质检验报告书，水源卫生评价）；□9、生活饮用水污染应急预案、卫生管理机构、卫生管理制度；□10、卫生行政部门规定需要提供的其他资料。供水单位保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应

4、法律责任，并承担由此造成的一切后果。供水单位（签章）法定代表人（签字）年月日收到申请书日期：年月日监督员签名：受理日期：年月日监督员签名：现场审查意见：监督员签名：年月日卫生监督机构意见：所领导签名：年月日卫生行政部门意见：局领导签名：年月日年审日期：年月日证号：卫字〔〕第号有效期限：年月日至年月日