伴有精神症状原发性颞叶癫痫的伽玛刀治疗

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1、・３５３・术中电刺激脑功能识别定位在癫痫手术的应用姚一王逢鹏方赘张小斌刘敏江建东黄德志刘小伟谭启富沈七襄高鹏蔡铁良【摘要】目的探讨全麻唤醒和术中电刺激在脑功能区病灶性癫痫手术中的应用。方法２００７年４月至２０１１年１月４４例，年龄３—６７岁，平均２４．５岁，均以癫痫为首发症状，病程１个月至３１年，平均７．１７年，使用１～４种抗癫痫药物，２６例伴程度不等神经功能障碍。所有病例术前行ＭＲＩ和录像脑电图监测评估致痫病灶和致痫区，所有病例ＭＲＩ均存在结构异常，右侧１２例，左侧３２例，在解剖上与脑功能区关系密切，其中２７例术前行功能区评估（

2、２２例ｆＭＲＩ、２例ｆＭＲＩ＋Ｗａｄａ试验、２例Ｗａｄａ试验、ｌ例ＭＥＧ）。手术方式：全麻，１７例使用食道咽腔导管或食道鼻咽腔导管插管术中唤醒。皮层电刺激识别定位脑功能区，同时监测皮层脑电以确定痫样放电皮层区域并监测电刺激导致的后放电和癫痫发作，根据脑功能区与病灶和致痫皮层关系选择切除和／或软膜下横行纤维切断术。结果４ｌ例准确识别定位脑功能区，ｌ例因出血未完成全部功能区定位，２例因后放电干扰未能定位功能区，术中ｌＯ例癫痫发作（９例为电刺激诱发，１例自然发作），术后２０例神经功能较术前无变化，１１例改善，１３例较术前差，病理结果脑疤痕１５例，星形

3、细胞瘤６例，少突胶质细胞瘤２例，毛细胞型星形细胞瘤１例，神经节细胞胶质瘤ｌ例，胶质细胞增生１例，间变性星形细胞瘤ｌ例，脑膜瘤ｌ例，皮质发育畸形８例，结节性硬化１例，脑血管畸形４例，蛛网膜囊肿＋灰质异位ｌ例，Ｒａｓｍｕｓｅｅｎ脑炎２例。随访情况：２例（１例间变性星形细胞瘤、１例星形细胞瘤）于术后１８、１９个月死亡，余４２例随访１—４８个月，平均１８个月，随访６个月以上共３４例，永久性神经功能障碍３例，均为精细活动差，癫痫控制情况：Ｅｎｇｅｌ评分Ｉａ２５例，Ｉｂ２例，Ⅱａｌ例，Ⅱｂ２例，ＨＣ２例，ｍｂｌ例，１Ｖａ１例。结论术中电刺激脑功能

4、识别定位能够有效保护脑功能区，提高术后癫痫控制率，降低术后永久性神经功能障碍发生率。但存在后放电、诱发癫痫等因素，在功能区准确定位、手术安全性上仍有一定的不足。作者单位：３６１００３厦门，解放军１７４医院（厦门大学附属成功医院）神经外科癫病中心（姚一、王逢鹏、方簧、张小斌、刘敏、江建东、黄德志、刘小伟）；南京军区总医院（谭启富）；解放军１７４医院麻醉科（沈七襄、高鹏、蔡铁良）伴有精神症状原发性颞叶癫痫的伽玛刀治疗刘琨王婷张静华谢传革聂斐马现文陈冬云伽玛刀在神经外科的作用已得到肯定，并尝试应用于功能神经外科领域，特别是治疗颞叶癫痫具有明显的疗

5、效，但伽玛刀治疗伴有精神症状颞叶癫痫的报道较少。从２００３年６月至２００９年１２月，我们应用ＭＡＳＥＰ伽玛刀治疗了２６例原发性颞叶癫痫伴精神症状的病人，并进行了随访，现报道如下。作者单位：２３３０００安徽省蚌埠市中心医院神经外科（汪恩焕、朱成、马骥、周钟阳）；蚌埠坦克学院医院（王洪飞、周家利）；北京市神经外科研究所（乔慧）・３５４・资料与方法１．一般资料：本组２６例，男１８例，女８例。年龄１８—４０岁，平均２５．６岁。癫痫病史５一１８年，平均１１．５年。发作形式：复杂部分发作８例，全身发作１４例。所有病人均有精神障碍，表现为：幻听、兴奋、话多、

6、冲动和暴怒，有人身攻击行为及人格行为异常等。２．入组标准：①所有癫痫患者均伴有精神病症状，病程５年以上；②经过内科抗癫痫及抗精神病药物正规系统治疗无效，平均每月全身发作２次以上或部分发作４次以上；③入院时精神症状明显，ＢＰＲＳ评分＞１３６分；④均行常规ＥＥＧ（包括各种诱发试验，药物诱发，配合特殊电极记录，如蝶骨电极，鼻咽电极，眶上电极）３次以上、２４ｈ动态脑电图、视频脑电监测等检查，均查到癫痫波；⑤发作间期ＰＥＴ检查均见颞叶低代谢区；⑥无严重精神衰退和脑萎缩，头部ＣＴ或ＭＲＩ检查未见明确病灶。３．辅助检查：脑电图表现：颞叶局限异常３例，一侧颞叶

7、广泛异常１５例，两侧颞叶广泛异常８例。ＰＥＴ检查示低代谢灶位于一侧颞叶为２０例，位于双侧颞叶６例。同时所有病人行简明精神量表（ＢＰＲＳ）检查，以便于治疗后对照评定。另外，应用简明智力量表（ＭＭＳＥ）对患者进行治疗前、后评定，以评价治疗不良反应。．４．治疗方法：均以４５％一５０％等剂量曲线覆盖ＰＥＴ所示的颞叶皮层低代谢灶。病灶位于一侧颞叶的１９例病人，颞叶皮层给予边缘９—１３Ｇｙ的小剂量照射，杏仁核及海马给予边缘２５—３０Ｇｙ的大剂量照射。病灶位于双侧颞叶的７例病人，双侧颞叶皮层给予边缘９～１１Ｇｙ的小剂量照射，对ＰＥＴ显示代谢降低较严重的一侧的

8、杏仁核及海马给予边缘２５～３０Ｇｙ的大剂量照射，而代谢降低较轻的一侧不予以处理。本组病人均未行双侧杏仁核及海马毁损照射。５．治疗过程：应用ＭＡＳＥＰ—