手术治疗复发性结节性甲状腺肿85例临床分析

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从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果手术治疗复发性结节性甲状腺肿85例临床分析【摘要】目的：探讨复发性结节性甲状腺肿再手术治疗的安全性，降低手术并发症发生率。方法：回顾性分析手术治疗85例复发性结节性甲状腺肿的临床资料。结果：8例出现并发症，发生率为%，其中喉返神经损伤3例，甲状旁腺损伤致甲状旁腺功能低下3例，甲状腺功能低下2例，经治疗后全部缓解，无永久性损伤。结论：复发性结节性甲状腺肿再手术是安全可行的，但术者应遵循手术原则与手术方式，小心细致，尽量防止并发症的发生。【关键词】复发性结节性甲状腺肿；再手术；并发症近年来，甲状腺疾病在外科的就诊率明显提高，以结节性甲状腺肿居首位，手术是治疗结节性甲状腺肿的重要手段，但术后高复发率是临床上比较棘手的问题。由于解剖的变异，使手术变得复杂和困难，手术并发症相应较多。笔者对我院XX年3月至XX年10月结节性甲状腺肿术后复发再手术的85例临床资料进行回顾性分析，旨在提高复发性结节性甲状腺肿患者手术的安全性。　　1临床资料一般资料课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。 从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果从XX年3月至XX年10月，我院共施行复发性结节性甲状腺肿患者再次手术85例，其中男17例，女68例，年龄20岁~68岁，平均年龄岁；手术次数2次者79例，3次者6例；复发时间：首次手术后1a~a复发54例，a~1a复发31例。复发时临床表现为甲状腺一侧或两侧肿大、触及结节、质中等，B超检查发现甲状腺一侧或两侧结节。前次手术范围与复发时间：行甲状腺次全切除者31例，平均复发时间为;行甲状腺大部切除者39例，平均复发时间为；甲状腺肿物摘除15例，平均复发时间。治疗5例均采取再手术治疗。手术采用颈丛神经阻滞麻醉，患者术中能发音。再次手术的范围：甲状腺肿物单纯摘除6例;一叶全切，另一叶大部切除25例；一侧次全切，对侧次全切或大部切29例；一侧次全切11例；一侧大部切14例。　2结果例出现并发症，发生率为%，其中喉返神经损伤3例，术后出现声嘶，经治疗1个月~6个月发音及患侧声带运动恢复正常，无永久性喉返神经麻痹；甲状旁腺损伤致甲状旁腺功能低下3例，出现一过性口唇和四肢麻木，无明显肢体抽搐，经补钙治疗，术后半个月缓解；甲状腺功能低下2例，经服用甲状腺素片6个月缓解，无永久性甲状腺功能减退，其余77例无并发症。全部病例获随访1a~a，无一例再手术后复发。　3讨论课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。 从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果结节性甲状腺肿是临床上最易复发的甲状腺疾病。国外报道结节性甲状腺肿复发率为10%~30%［1］，国内统计术后复发率在4%~5%［2］。分析其复发的原因主要是：术前诊断有误。本组7例首次诊断为甲状腺良性肿瘤，仅行单纯腺瘤摘除术，而再次手术病理诊断均为结节性甲状腺肿；对于多发结节性甲状腺肿，术中检查不仔细而遗漏结节，尤其是位于甲状腺背面的结节因甲状腺游离不充分而易被遗漏；手术方式选择不当。手术切除甲状腺组织的多少，决定术后复发率的高低。越来越多的证据表明，术后复发大多数是由于首次手术范围太小，切除不够，残留的结节再次增生所致。即使做了次全切除，在长期的随访中，结节的复发也可高达40%［3］。而行甲状腺全切除术或近全切后因结节复发而再次手术的病例数明显下降。本组资料也显示，手术切除范围越小，复发的可能性越大；过分疑虑结节性甲状腺肿术后出现甲状腺功能低下的发生，行单纯肿物摘除术，致使遗漏结节而复发。.1预防措施严格掌握手术适应证。在疑有继发性甲亢和不能排除癌变或有压迫症状时才考虑手术，而无症状的弥漫性甲状腺肿则不应轻易手术，否则易导致术后复发；术前准备要充分。再次行甲状腺手术时，手术解剖层次欠清，腺体大多与周围有明显粘连，神经及血管走向也受到影响，加上对上次手术情况包括术式、方法课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。 从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果不了解，均增加了手术的复杂性，手术操作难度大，可能发生广泛渗血、周围组织器官损伤等。因而，术前应做好充分的准备。具体包括：声带检查，观察是否一侧声带固定，从而了解原手术是否有喉返神经损伤。不能单从患者发音情况来判定，因首次手术如有一侧喉返神经受损，若干时间后健侧可以代偿，而使发音并无明显改变。如证实有一侧声带固定，则此次手术要求保证健侧的喉返神经一定不受影响。还要做血清钙、磷测定，以了解原手术对甲状旁腺功能有无影响。另外，术前明确结节是腺瘤还是结节性甲状腺肿，对决定是否手术和手术方式的选择也至关重要。B超常可发现甲状腺较细小结节并判断其囊、实性。因此，有必要对结节性甲状腺肿患者术前常规行B超检查；手术方式的选择。由于结节性甲状腺肿多以弥漫性改变为主，若手术切除范围不足，残留过多或残留腺体有微小结节，则可能导致复发。Martina等［4］认为扩大甲状腺结节的切除范围将减少术后复发；Liukedd等［5］也认为甲状腺全切除术对非毒性多发性结节的甲状腺优于次全切除，此术式可成功预防术后复发。.2再手术并发症的预防喉返神经损伤：是甲状腺再次手术的严重并发症之一。本组再次手术病例中喉返神经损伤3例(%)，术后声嘶，经治疗课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。 从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果后发音及患侧声带运动恢复正常，无永久性喉返神经麻痹。对于再次手术者，常规显露喉返神经并无必要。对于结节性甲状腺肿复发，由于解剖层次不清，粘连严重，试图分离喉返神经时容易引起较多出血，慌乱中易钳夹或切断喉返神经。因此，尽可能完整地保留甲状腺后被膜和后方组织，能有效预防喉返神经损伤。甲状旁腺损伤：常因甲状旁腺被误切、误伤或破坏其血运而造成甲状旁腺功能低下。本组甲状旁腺损伤致甲状旁腺功能低下者3例(%)，出现一过性口唇和四肢麻木，无明显肢体抽搐，经补钙治疗缓解。为避免甲状旁腺损伤，再手术时必须特别注意保护甲状旁腺所分布的区域，操作时要尽量保持甲状腺背侧被膜的血运，即气管层面后方的甲状腺固有被膜的完好，避免粗暴分离。腺体全切除时要紧贴腺体后方分离，切除腺体后应常规检查标本，如发现疑为甲状旁腺的类脂肪组织，均应立即移植于同侧的胸锁乳突肌内。对于再次甲状腺手术时因分离广泛，侧支循环受损而造成的术中、术后出血等也应充分认识、认真对待。甲状腺功能减退症：术后FT3、FT4水平低于正常，TSH水平高于正常者，应用甲状腺激素替代治疗。综上所述，虽然甲状腺再次手术并发症高于首次手术，但只是暂时性喉返神经损伤、暂时性甲状旁腺功能低下和暂时性甲状腺功能减退，无永久性损伤。因此复发性结节性甲状腺肿再手术是安全可行的，但术者应遵循手术原则与手术方式，小心细致，尽量防止并发症的发生。【参考文献】　　［1］RiosZambudioA,RodriguezJ,RiquelmeJ,etstudyofpostoperativecomplicationsaftertotal课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。 从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果thyroidectomyformultinodulargoitersbysurgeonswithexperienceinendocrinesurgery［J］.AnnSurg,XX,240:1825.　　［2］吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：816819.　　［3］ThomushO,SekullaC,Dralleprimarytotalthyroidectomyjustifiedinbenignmultinodulargoiter?Resultofaprospectivequalityassurancestudyof45hospitalsofferingdifferentlevelsofcare［J］.Chirurg,XX,74(5):437443.　　［4］MartinaB,StaubJJ,Gemsenjagertermfollowupafterthyroidectomyincidenceofrecurrentgoiterandfunctionalresults［J］.SehwEizMedWochenschr,1992,122(46):17531756.　　［5］LiukeddA,PezzoellaA.Clinicalstudyofresidualfunctionandrecurrencesinpatientsafterthyroidectomyfornontoxionodular［J］.AunItalChir,1994,65(5):543549.课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。 从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。