附件4检查表（适用于经临时备案的小型餐饮服务提供者）0907.docx

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1、上海市区市场监督管理局　　　　　　　　　　现场检查笔录（适用于经临时备案的小型餐饮服务提供者）被检查小餐饮店名：经营地址：　　　　　经营负责人姓名：电话(传真)：　　　　　　备案编号：　　　　　　经营品种和方式：检查时间：年月日时分至时分检查分类(划√)：例行()、巡回()、专项()、其他()我们是上海市区市场监督管理局行政执法人员，现出示执法证件。今天在陪同下，依法对你店进行现场检查，请予配合。依照法律规定，执法人员少于两人或者所出示的执法证件与其身份不符的，你店有权拒绝检查；对于检查人员，有下列情形之一的，你店有权申请检查人员回避：（1）系当事人或当事人

2、的近亲属；（2）与本人或本人近亲属有利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响公正执法的。检查内容代码检查项目结果1.备案信息A101备案经营（备案公示、监督公示）A102备案有效（店名一致、地址相符、核查效期、验证真伪）A103★经营范围（经营品种和方式）2.机构人员A201聘用培训（管理人员、禁聘人员、培训考核）A202健康管理（健康证明、动态健康）A203个人卫生（衣帽口罩、手部卫生、行为卫生）3.设置布局A301场所设置（周边环境、加工场所、专用场所）A302场所布局（场所面积、生进熟出）4.设施设备A401★围护设施（地面、排水、墙壁、门窗、天花

3、板、通风排烟）A402★工用具、容器和设备（设备配置、材质、标识；卫生状况）5.食品检查A501★食品、食品添加剂及相关产品(食品包装、标签标识、感官检查、添加剂使用)。A502★违禁食品(添加非食用物质、检验超标、过期食品、未检疫或检疫不合格、病死或死因不明畜禽和水产，以及其他违禁食品等。)6.采购贮存A601索证索票（资质证明、合格证明、采购凭证）A602台帐记录（书面记录，保留凭证）A603★贮存场所（防四害设施、环境卫生、贮存温度）A604食品存放（分类分架、有毒物品、废弃物品）7.粗加工切配A701清洗水池（水池配置、标识区分）A702操作过程(加

4、工过程、工具卫生、垃圾清理)8.烹饪加工A801加工过程(烧熟煮透、煎炸油脂、菜肴饰品、冷却冷藏、垃圾清理)A802★食品存放(时间控制、防污措施、分类存放)10.清洗消毒A1001★设施设备（清洗设施、消毒设施、保洁设施）A1002★［　］餐具卫生（洗消过程、餐具保洁）；［　］集中消毒餐具（执照证明、餐具包装、餐具卫生），供应商名称　　　　　　　。12.废弃物A1201废弃物处置（处置协议、台帐记录、设施配置）13.快速检测快检食品［　］件，合格［　］件；快检环节［　］件，合格［　］件。现场监督抽检采样单编号：14.其他［　］控烟执行注：1、带★项目为关键

5、项目；2、检查子项目不符合的，予以圈注；3、检查结果：符合（√），不符合（×），未检查（○），不适用（N）；4、第14项“其他”指未列入表格，根据风险大小计为关键项或一般项；5、例行检查为全项目检查，巡回检查项目应包括但不限于带★关键项目。代码监督检查不符合项目具体内容等级评定结论关键项目不符合（项）一般项目不符合（项）良好0≤3一般04-610-3较差0≥71≥4≥2任意项检查结果共23项，检查（　）项，不适用（　）项；关键项不符合（　）项，一般项不符合（　）项；结论(划√)：(1)良好、(2)一般、(3)较差　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

6、　　　　　　　　　　被检查人阅后签名：　　　　　　　　检查人员签名：　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　年　　月　　日