病理生理学》课程文本第十五章

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1、第十五章肾功能衰竭肾脏是人体重要的生命器官，具有多方面的功能：①排泄功能，即排出体内代谢产物、药物和毒物；②调节功能，即调节水、电解质和酸碱平衡以及维持血压；③内分泌功能，即产生肾素、促红细胞生成素、1,25-（OH）2VD3和前列腺素等。当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物在体内蓄积，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍引起的一系列病理生理学紊乱，这一病理过程就叫肾功能不全（renalinsufficiency）或肾功能衰竭（renalfailure）。临床上表现为尿量与质的改变，氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及高血压、贫血、肾性骨营养不良等一系列临床综

2、合症。686肾功能不全与肾功能衰竭只是程度上的差别，没有本质上的区别。前者是指肾脏功能发生障碍由轻到重的全过程，后者则是前者的晚期阶段。但实际应用中，二者又是往往通用的。肾功能衰竭根据发病急缓和病程长短可分为急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭。二者发展到最严重阶段表现出明显全身中毒症状，即尿毒症。急性肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症慢性肾功能衰竭图15-1肾功能衰竭不同发展阶段示意图第一节肾功能不全的基本发病环节肾内和肾外的各种因素，均可通过改变肾脏血流量、肾小球滤过功能、肾小管排泄和重吸收功能以及肾脏内分泌功能而引起肾功能不全。一、肾血流量减少肾血流量的多少，受全身血容量、平均动脉压和肾血管的舒缩状

3、态所决定。当血容量减少、平均动脉压低于8kPa或肾血管收缩时，肾血液灌流量会显著减少。肾血流量减少，一方面可使流经肾小球的血液量减少，直接降低肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR），另一方面由于缺血缺氧，可使肾小管上皮细胞变性坏死，引起肾小管功能障碍，从而导致肾功能衰竭。686二、肾小球滤过功能障碍除肾血流量减少使可供肾小球滤过的血液量减少，直接降低肾小球滤过率外，肾小球有效滤过压、滤过面积和滤过膜通透性的改变，也会导致肾小球滤过功能障碍，引起肾功能紊乱。（一）肾小球有效滤过压降低肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-(肾小球囊内压+血浆胶体渗透压)。有效滤

4、过压下降，可引起肾小球滤过率降低。当大量失血、脱水等原因引起血容量减少或/和全身平均动脉压下降时，肾小球毛细血管血压随之下降，因而可导致肾小球有效滤过压下降；而肾小球入球小动脉和出球小动脉的相对舒缩状态，直接影响到肾小球内毛细血管血压，也会引起肾小球有效滤过压和肾小球滤过率的改变。686肾小球囊内压一般比较恒定，但在尿路梗阻、肾小管阻塞及肾间质水肿压迫肾小管时，肾小球囊内压升高，从而降低有效滤过压，使肾小球滤过率降低。血浆胶体渗透压的变化一般对肾小球有效滤过压影响并不明显，因为血浆胶体渗透压下降会引起组织液生成增多，使有效循环血量下降，通过肾素-血管紧张素系统引起肾小球入球小动脉收缩，使肾小

5、球毛细血管血压下降，因而有效滤过压不会发生明显改变。但在大量输入生理盐水使血液稀释，在循环血量增多伴血浆胶体渗透压下降时，则会引起肾小球有效滤过压和滤过率增高，出现利尿效应。（二）肾小球滤过面积减少肾小球滤过面积的减少，也会引起肾小球滤过率下降，即肾小球超滤系数（kf）下降导致肾小球滤过率降低。kf=LP×A，LP代表肾小球毛细血管壁对水的通透性，A代表肾小球毛细血管总面积。但肾脏具有较大的代偿储备功能，切除一侧肾脏，使肾小球滤过面积减少50%686后，健侧肾脏往往可以代偿其功能。但慢性肾炎进行性发展时，肾单位大量破坏，肾小球滤过面积极度减少，可使肾小球滤过率降低，出现肾功能衰竭。（三）肾小

6、球滤过膜通透性的改变肾小球滤过膜由三层结构组成，即肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和肾小球囊脏层上皮细胞（足细胞）。一般来讲，在肾小球发生急性炎症时，内皮细胞的肿胀和炎性渗出物的堆积，可降低滤过膜的通透性，引起肾小球滤过率降低。但一些研究发现，滤过膜的通透性与其完整性和表面所带电荷有关。在炎症、损伤和免疫复合物作用下，可破坏滤过膜的完整性或降低其所带负电荷，导致滤过膜通透性增加，使血浆蛋白滤出增多。肾小球滤过膜通透性增高是引起蛋白尿甚至血尿的重要原因。三、肾小管功能障碍肾小管具有重吸收、分泌和排泄功能。缺血、缺氧、感染和毒物可引起肾小管上皮细胞变性坏死，导致肾泌尿功能障碍。醛固酮、抗利尿激素、

7、心钠素等体液因素的作用，也可导致肾小管功能改变。由于各段肾小管结构和功能不同，故出现功能障碍时表现各异。686（一）近曲小管功能障碍原尿中的水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、磷酸盐、重碳酸盐、钠、钾等绝大部分由近曲小管重吸收，因此，近曲小管功能障碍可导致肾性糖尿、氨基酸尿、水、钠平衡失调等。重碳酸盐重吸收障碍可引起肾小管性酸中毒。（二）髓袢功能障碍髓袢升支粗段对Cl-主动重吸收的同时，伴有Na+的被动重吸收，但对水