动物饲养场《动物防疫条件合格证》年审申请表.doc

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1、动物饲养场《动物防疫条件合格证》年审申请表饲养场名称负责人场所地址身份证号码办证时间联系电话防疫制度是否上墙□是□否养殖档案是否建立□是□否防疫消毒设备是否正常使用□是□否粪污处理设施是否正常使用□是□否出栏动物是否申报检疫□是□否引种是否申报检疫审批□是□否是否开展免疫效果监测□是□否□有无监测计划和监测记录人员是否落实有专职兽医人；挂牌兽医姓名接受巡查监督次。申请承诺本申请人对提交的年度报告及相关材料的真实性负责。 　　　　　　　　　　申请人（签字/盖章）：　　　　　　　　　　　　　年　月　日乡镇畜牧兽医站意见挂牌兽医签字

2、：负责人签字：（签章）年月日现场审查组意见□合格。□不合格。原因：现场审查组成员：现场审查组组长：年月日发证机关审核意见□合格。□不合格签发人签字：发证机关（盖章）：年月日注：1.本申请表需提交一式2份；2.随附材料：本场上一年度动物动物防疫条件情况及防疫制度执行情况报告。动物屠宰加工场所《动物防疫条件合格证》年审申请表申请单位负责人场所地址身份证号码办证时间联系电话制度是否上墙□是□否设备设施是否正常使用□是□否检疫申报制度是否执行□是□否疫情报告制度是否执行□是□否申请承诺本申请人对提交的年度报告及相关材料的真实性负责。申

3、请人（签字/盖章）：年　月　日　　　　　　现场审查组意见□合格。□不合格。原因：现场审查组成员：现场审查组组长：年月日发证机关审核意见□合格。□不合格负责人签字：发证机关（盖章）：年月日注：1.本申请表需提交一式2份；2.随附材料：本场上一年度动物动物防疫条件情况及防疫制度执行情况报告。