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时间:2018-12-15
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1、参考様式(訪介・訪入・貸与・販売・居支) サービスの種類( )従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(実績)〔平成 年 月分〕 事業所名 ( )職 種勤務区分 曜日氏名第 1 週第 2 週第 3 週第 4 週第5週1月の合計勤務時間常勤換算後の人数12345678910111213141516171819202122232425262728293031■常勤の勤務時間 a :
2、 ~ : (うち 休憩) 時間勤務■その他の勤務時間 b : ~ : 、c : ~ : 、d : ~ : ■利用者数 人(サービス提供責任者の配置基準 利用者40人につき1人) ※(介護予防)訪問介護のみ記載備考1 「職種」の欄には、管理者、サービス提供責任者、計画作成担当者、看護職員、訪問介護員、介護職員など配置基準の対象職種を記入してください。なお、兼務がある場合は、○○兼○○と記載してください。(例:管理者兼サービス提供責任者) 2 「勤務形態」の欄には職種ごとに勤務形態の区
3、分の順にまとめて記載してください。 勤務形態の区分 A:常勤で専従 B:常勤で兼務 C:常勤以外で専従 D:常勤以外で兼務 3 常勤換算が必要な職種(訪問入浴は不要)は、1月の合計勤務時間を、常勤の従業者が勤務すべき時間数で割って、「常勤換算後の人数」を算出してください。7 4 算出にあたっては、小数点第2位以下を切り捨ててください。7参考様式(通介・通リハ) サービスの種類( )従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(実績)〔平成 年 月分〕
4、 事業所名 ( )職 種勤務区分 曜日氏名第 1 週第 2 週第 3 週第 4 週第5週1月の合計勤務時間常勤換算後の人数12345678910111213141516171819202122232425262728293031■常勤の勤務時間 a : ~ : (うち 休憩) 時間勤務 ■その他の勤務時間 b : ~ : 、c : ~ : 、d : ~ : ・実施単位( 単位目/ 単位) 利用者の定員 ( 人)・施設人
5、員区分:通所介護→(併設型・単独型)(一般型・療養型) 通所リハ→(通常規模の医療機関・小規模診療所)・営業日 ( 曜日~ 曜日 祝日含む・除く ) ・介護給付費算定に係る体制 ・サービス提供時間( : ~ : ( 時間 分) ) 【通介】( 個別Ⅰ・個別Ⅱ・栄養・口腔・中重度・認知症 ) 【予防通介】( 運動器・栄養・口腔・選択的 )・延長体制 ( : ~ : ( 時間 分) ) 【通リハ】( 栄養・口腔・中重度 ) 【予防通リハ】( 運動器・栄養・口腔・選択的 )備考1 複数単位実施する場合は
6、、単位ごとに作成してください2 従業者全員(管理者を含む。)について、4週間分の勤務時間数及び勤務の区分を記入してください。73 「職種」の欄には、管理者、生活相談員、看護職員、機能訓練指導員、介護職員など配置基準の対象職種を記入してください。 なお、兼務がある場合は、○○兼○○と記載してください。(例:管理者兼生活相談員)4 「勤務形態」の欄には職種ごとに勤務形態の区分の順にまとめて記載してください。 勤務形態の区分 A:常勤で専従 B:常勤で兼務 C:常勤以外で専従 D:常勤以外で兼務 5 常勤換算が必要な職種は、1月の合計勤務時間を、常勤の従業者が勤務すべき時間数
7、で割って、「常勤換算後の人数」を算出してください。 6 算出にあたっては、小数点第2位以下を切り捨ててください。7参考様式(訪看ST) サービスの種類( )従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(実績)〔平成 年 月分〕 事業所名 ( )職 種勤務区分 曜日氏名第
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