第9讲呼吸支持技术.doc

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1、呼吸支持技术白春学(一)呼吸类型为了提供适当的呼吸支持，应选择合适的呼吸参数以保证潮气量，气体分布时间和呼气时间。呼吸类型这一术语描述了单周期呼吸的全部过程。1．呼吸周期一个呼吸周期指从吸气开始到呼气终止的全部时间。这一时间过程（T）包括吸气时间（TI）和呼气时间（TE）、计算公式如下：T＝TI＋TE呼吸频率与潮气量（VT）的乘积，为每分钟通气量（MV）。MV＝VT×RR吸气时间与呼气时间的比值为吸呼时间比（I：E比）。2．呼吸周期气道压力的变化（1）影响气道压力的因素如下：阻力顺应性吸气流量潮气量（2）平均通气压（Pmean）平均通气压是作

2、用于全部呼吸周期中的气道平均压力，它是氧合的主要决定因素。（3）压力－时间关系可用压力－时间曲线表达压力与时间的关系。在这一曲线中，参考气道压力对应时间作图。压力单位采用cmH2O，时间单位为秒。对一个即定潮气量（定容通气）的吸气相，气道压力的高度和间期依赖于肺的力学特点，即阻力和顺应性。P＝R×V在低吸气流量或低阻力通气时压力升高的幅度很小。相反，高的吸气流量或气道阻力高时，压力升高幅度较大。线性曲线的进一步增加是由流量V和顺应性C的商决定的△P＝V/C吸气流量越大，顺应性越小、气道压力的上升幅度将越大。3．呼吸周期的容量变化（1）容量－时

3、间曲线在容量－时间曲线中，吸气时容量增加。在间歇或无－流量－时相，应用的气体容量仍然保持恒定，在呼气时容量减少。（2）流量－时间曲线在流量时间曲线中，参考流量（V）对应时间作图。可互相区别开恒定和递减的流量。在流量恒定时，吸气间期内气流流速保持不变。递减气流的特点是初始的高气体流量后伴随着递减的气体流量。(二)呼吸支持分类患者完成呼吸功的程度可从0（指令通气）到100％。（＝自主呼吸）。如果患者执行部分呼吸功，即称为“部分通气支持”。不需要患者做任何吸气努力的呼吸支持则称“完全通气支持”。（三）呼吸支持的选择确定呼吸支持目的为选择最合适的呼吸

4、支持方法，必须首先区分通气衰竭还是肺氧合衰竭。肺氧合衰竭时，动脉血含氧量减少，主要受吸入氧浓度和气体祢散功能的影响。肺通气衰竭时（自主呼吸不适当时）最好保持适当的通气并用合适的呼吸支持模式改善通气的效率。2．呼吸支持的策略部分实践证明下述阶梯呼吸支持策略是成功的，适合大部分患者对呼吸支持的要求。策略A：预防呼吸衰竭策略B：阶梯呼吸支持第一步：不需呼吸机的呼吸支持用面罩，气管导管或气切给予CPAP第二步：部分呼吸支持辅助呼吸支持（ASP、BIPAP、SIMV、MMV）第三步：控制通气伴呼气末气道正压（CPPV、BIPAP）第四步：压力控制通气加

5、PEEP并同时改变吸呼比值（CPPV+IRV，IRV+BIPAP）策略C：辅助治疗体位NO吸入血液净化最初设定通气参数的参考意见潮气量＝10～12mL/kgBW呼吸频率＝10～12次/分最小吸气流量约30L/分吸呼比＝1：2吸入氧浓度（FIO2）＝50％呼气末正压5cmH2O改善氧合的策略可通过三个方法改善氧合FIO2↑PEEPIRV（＝反比通气）在治疗肺不张时，PEEP和IRV代表病因治疗。（四）常规通气模式1．控制机械通气（CMV）控制通气时，吸气是由呼吸机控制的，不存在任何自主呼吸，所以，也不存在自主呼吸与机械呼吸的同步问题。呼吸机代替

6、全部呼吸功，并控制每次潮气量的大小和通气时间。如果无呼气末正压（PEEP＝0），这一类型的CMV即被称为IPPV间歇正压通气。如果存在呼吸末正压（PEEP>0），通气的类型可称为CPPV（CPPV＝连续正压通气）。并可分为容量控制通气和压力控制通气。2．辅助通气（1）完全辅助通气辅助通气时，呼吸机供给由患者触发的指令通气。患者需有一定呼吸能力（呼吸功）触发机械通气，由呼吸机供给其余的全部通气量。触发反应是负压（低于呼气末压的压力），靠其调整触发敏感性称为触发阀。触发阀是必需低于这一参考压，触发阀的通用原则为低于呼气末压力2cmH2O。某些呼吸

7、机的触发阀是固定的（如低于PEEP0.7cmH2O）。延迟一定时间后才出现吸气称为触发潜伏，触发潜伏是指达到触发阀与机械通气实际开始之间的时间，应该少于150msec。当PEEP为零时，机械通气称为同步间歇正压通气（S－IPPV）。（2）部分辅助通气（ASB）ASB可被定义为辅助，压力一支持，流量－控制呼吸支持。这一呼吸支持结合了压力控制通气和自主呼吸的优点。呼吸机部分替代患者呼吸努力，患者控制呼吸频率和潮气量。实践中，常应用ASB帮助克服气管和管道系统的气流阻力。为克服气管和管道系统的流量阻力、常需要5~10cmH2O的压力支持呼吸。此外，

8、也可经密闭面罩应用ASB。3．间歇指令通气（IMV）IMV是自主呼吸与控制机械通气混合的呼吸模式。用于患者有一定呼吸能力时，但不能保证所需的每分钟通气量，不足的部分