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时间：2018-12-11
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1、北京经济技术开发区临时设施占道核准申报表登记日期年月日编号：申请人联系人地址电话设施名称占道原因占用地点区街道结构型制占用情况1长米，宽米，面积平米位置2长米，宽米，面积平米位置3长米，宽米，面积平米位置申请占用期限年月日至年月日批准证号1证件名称批准日期批准证号2证件名称批准日期批准证号3证件名称批准日期备注：《北京经济技术开发区临时设施占道核准申报表》填写说明1、申请人：单位应填写全称。2、联系人：应为所在单位该占道项目的主管人员。3、电话：联系电话宜填写齐全。4、设施名称：拟占用道路的事项或工程项目名称。5、占用地点：拟占用道路的路名及其具体地段名称，路名应填写
2、全称。6、结构：占道设施的结构形式。7、型制：占道设施的外型尺寸。8、位置：占用道路的具体部位，如人行步道、辅路、主路、分隔带等。9、申请期限：拟占用道路的时间段，法律规定最长期限为一年。10、批准证号1、2、3：其他管理部门对拟占道事项的批准文件号。11、备注：其他需要注明的事项申请书北京经济技术开发区市政局：因需要，依据建筑规划许可证号，建筑施工许可证号，技改批复文件，进行施工。该工程需临时占用、挖掘区路侧（主路、辅路、方砖步道），长度米，宽度米，总工期天。请开发区市政局依法予以核准。申请人签字（公章）年月日授权委托书本授权委托书声明：我系的法定代表人，授权委托为
3、我公司代理人，以本公司的名义办理工程占、掘路申请手续。代理人在办理手续中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。代理人无权委托。特此委托代理人性别年龄申请人：（公章）法定代表人：（签字、盖章）年月日
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