北京经济技术开发区政设施建设核准申报表

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1、北京经济技术开发区市政设施建设核准申报表登记日期：年月日京技市政（设建）字〔〕号申请单位（盖章）申请人地址工程名称占用/挖掘路段事由□掘路-地下管线设施建设□临时占用城市道路□掘路-开设道口□城市桥梁上架设市政管线□掘路-其他设施建设管线类别□交通□热力□自来水□通信□电力□天然气□再生水□其他建设单位法定代表人联系人电话施工单位法定代表人项目经理电话设计单位法定代表人设计人电话监理单位法定代表人联系人电话质监注册登记号监督单位电话批准证号1证件名称批准日期批准证号2证件名称批准日期批准证号3证件名称批准日期详细情况占用道路1：沥青路面长米宽米面积平米深米2：人

2、行步道长米宽米面积平米深米挖掘道路1：沥青路面长米宽米面积平米深米2：人行步道长米宽米面积平米深米备注：多个路段占道、掘路的，可在本表中写明总量，在附表中列出每个路段的详情。是否有附表：是/否；附表共页。本表有效期一年。北京经济技术开发区市政设施建设核准申报表（附表）附表页数：共页京技市政（设建）字〔〕号申请单位（盖章）工程名称序号挖掘路段路面类型长度（米）宽度（米）面积（平方米）深度（米）合计备注：《北京经济技术开发区市政设施建设核准申报表》填写说明1.单位均应填写全称，联系人应是所在单位该项目工程的主管人员，联系电话须填写齐全。2.挖掘路段：应注明具体掘路位

3、置，如同一工程有两处及以上掘路位置的，应分别注明，主表内填写不下的，应附表注明。3.工程名称：须与设计图和许可证上的名称一致。4.事由：根据工程实际情况勾选5.管线类别：根据工程实际情况勾选涉及地下管线的种类。6.批准证号1、2、3：按基建程序办理的其他管理部门批准文件号，如：建设工程规划许可证、建设工程施工许可证等。7.道路详细情况：工程所掘道路现状详细情况：（1）如同一工程有两处及以上掘路位置的，应在主表内填写总数，并在附表内详细列出，附表可续；（2）掘动的宽度、长度应结合规范与实地放线情况，以及施工影响等，予以修正和预留。8.备注：其他需要注明的事项；多个

4、路段占道、掘路的，可在本表中写明总量，在附表中列出每个路段的详情。