北京临时设施占道核准申请表

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1、北京市临时设施占道核准申请表建设单位（公章）：申请人北京市市政市容管理委员会联系人XXXXXX地址西城区XXXXXXXXXXXXXX电话139XXXXXXXX工程(设施)名称西直门桥夜景照明工程占道原因夜景照明施工占道占用地点西城区西二环路西直门桥桥区结构型制占用情况1长600米，宽1.5米，面积900平方米位置西二环路西直门桥桥区2长米，宽米，面积平方米位置3长米，宽米，面积平方米位置申请占用工期30天批准证号1证件名称批准日期批准证号2证件名称批准日期批准证号3证件名称批准日期备注申请书北京市交通委员会路政局：北京市市政市容管理委员会依据《建设工程规划许可证》（20

2、XX规建市政字XXXX号），《建筑工程施工许可证》（〔20XX〕施市政字XXXX号），进行西直门桥夜景照明工程。该工程需要临时占用西城区西二环路西直门桥桥区，人行步道（长米、宽米、面积平方米）；辅路（长米、宽米、面积平方米）；主路（长600米、宽1.5米、面积900平方米），占用期限30天。本单位依照建设法人负责制的要求，施工中严格遵守道路、环境管理等法规，服从市交通委路政局的管理，确保交通安全、防火防汛措施的落实，减少对盲道的占用，对施工中所造成的事故承担法律责任。请北京市交通委员会路政局予以核准。建设单位（公章）20XX年XX月XX日建设单位负责人：XXXXXX联系

3、电话：139XXXXXXXX授权委托书本授权委托书声明：我XXXXXX系北京市市政市容管理委员会的法定代表人，授权委托XXXXXX为我单位代理人，以本单位的名义办理西直门桥夜景照明工程工程占掘路申请手续。代理人在办理手续中所签署的一切文书和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。代理人无权委托。特此委托。代理人：（签字）申请人（单位）：（公章）北京市市政市容管理委员会法定代表人：（签章）20XX年XX月XX日施工平面图说明表本工程采用占道施工，共分6段，围挡形式：1.固定围挡；2.临时围挡√。掘路施工应分段开挖，每段长度不宜超过100米，路面修复后，方可进行下一段施工。如

4、24小时内未能完成修复的，道路基层料不得外露，应采取路面硬化或覆盖钢板等措施，满足社会交通要求。分段段落起止点分段长度（米）工期进度（天）施工时段备注1100523:00--次日6:002100523:00--次日6:003100523:00--次日6:004100523:00--次日6:005100523:00--次日6:006100523:00--次日6:00施工单位(公章）20XX年XX月XX日承诺书北京市交通委员会路政局：我单位在西直门桥夜景照明工程施工中，严格依照建设法人负责制要求，对工程实施责任管理，保证遵守《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产

5、法》，贯彻执行《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》和《北京市建设工程施工现场管理办法》等各项有关规定。服从市交通委员会路政局管理，确保施工回填质量，确保施工现场交通安全、生产安全。当施工工期在6月15日至9月15日或11月15日至次年3月15日期间，严格履行工地防汛职责（附件一）或冬季施工工程质量保障职责（附件二）。对因施工现场管理不善造成的事故和问题，承担全部法律及经济责任。建设单位（公章）20XX年XX月XX日