深圳三围大型医院国安典范.doc

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1、深圳国安腋臭医院让健康与您相伴健康热线0755-26000120专业团队位于深圳宝安区宝安大道西乡固戍地铁站A出口编号：职业病诊断就诊登记表姓名性别年龄联系电话身份证号码联系地址用人单位名称用人单位联系人联系电话用人单位地址邮政编码既往病史职业史起止时间工作单位工种/岗位每天工作时间接触的危害因素防护情况职业病诊断种类：如有以下资料，请一并提供（请在相应资料后打“√”）：（一）劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、aesrh接触的职业病危害因素名称等）；（）（二）劳动者职业健康检查结果；（　　）（三）工作场所职业病危害

2、因素检测结果；　　　　　　　　　　　　　　（　　）（四）与诊断有关的其他资料。　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　）本人承诺对所提供资料的真实性和正确性负责，同时，本人申明近期没有在其他职业病诊断机构进行诊断。当事人（签名或签章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：年月日代理人姓名与当事人关系身份证号码联系方式代理人签名：日期：年月日注:1．当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明资料等，并在复印件上签名确认；委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。2．当事人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页

3、数。3．如果提供的资料是复印件，应当注明“此件与原件相符”并签名，单位加盖公章。4．当事人在职业病诊断中所提交的所有资料一概不予退还，请自留备份。5．劳动者如有相关资料的，请一并提供。编号：职业病诊断有关事项告知书（当事人）：□因你不能提供劳动关系证明资料，请先行向用人单位所在地的劳动人事争议仲裁委员会申请劳动关系、工种、工作岗位、在岗时间仲裁。□因你所提出的职业病诊断要求不属于本职业病诊断机构的职业病诊断项目范围，请向有相应项目的职业病诊断机构提出。□因你所提出的职业病诊断要求不属于本职业病诊断机构权限范围，请向有相应权限的职业病诊断机

4、构提出。□因已诊断或者其他诊断机构已接收你的职业病诊断要求，不予接收。□因你/用人单位对劳动关系、工种、工作岗位、在岗时间有争议，请向用人单位所在地的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁（特别提示：在劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决前，中止职业病诊断）。特此告知。当事人：联系电话：年月日职业病诊断机构地址：邮政编码：联系电话：传真：职业病诊断机构（盖章）年月日一式两份。当事人一份，存档一份。承诺书当事人承诺本次职业病诊断对象的职业病诊断申请是首次申请，之前未在职业病诊断机构做过职业病诊断。当事人承诺对所提供的职业病诊断资料的真实性、正确性负责

5、，所提供的材料是复印件的，已经核对，与原件相符。如提供的职业病诊断材料不真实不正确，由此产生的后果由当事人承担。当事人签名：年月日