住院病人医疗文件记录在产科护理工作中的应用

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1、住院病人医疗文件记录在产科护理工作中的应用鸡丙市精神病防治院158100【摘要】护理工作是医院机构中很重要的一项工作，尤其在产科护理中，更是关系到母婴的安全。为了符合护理工作规定的法律流程，让患者的安全有所保障，就要科学地应用住院病人医疗文件记录，这样能将产科护理工作给做的更好，护理效果更加明显，也能将护理工作的效率给提高上来，不至于出现护理效率低的情况，减少了医疗纠纷的发生几率。木文分析了产科护理工作应用住院病人医疗文件记录的相关问题。【关键词】住院病人医疗文件记录；产科护理工作；应用【中图分类号】R473.71【文献标识码】A【文章编号】2096-0867(2016)-2-207-

2、02在医疗机构中，住院病人医疗文件记录(简称为IMR)是其中重要的一部分，在这份文件中记录了病人所有相关住院事项，比如体表温度表、住院期间的护理记录、住院费用以及医嘱单等，患者整个临床治疗的过程和护理的过程都被记录在IMR中，而且这份记录能将患者所有的病情变化都体现出来，还具有一定的法律效应，保障了患者的人身安全。对患者进行安全护理，主要是说护士要依据规定的制定开展护理工作，然后再依据医嘱去实施护理计划，让患者感受到安全护理的工作态度。一、传统临床病历和临床护理工作的应用流程在医疗工作中，传统病历不光是主治医师可以用，护理人员也可以应用,患者的所有医疗文件在同一个病历夹中存放，供所有医

3、护人员使用。在医师填写好病史，并下好医嘱之后，再由临床护理人员对医嘱进行抄写，放入到临床治疗单中，然后患者的责任护理人员要和临床护理人员一起去核对医嘱，准确无误之后护理人员再去执行。规定的要求是护理人员要在每天上午和夜班对医嘱进行核对，检查有没有差错，下午还要上交都体温表记录，并写好交接班报告。二、传统病历的不足1、医护人员采取病历比较被动传统临床医疗文件都是在同一个病历夹中的，如果主治医师对病历进行了采用，那么就不能提供给临床护理人员采用。而且产科工作用有一定的特殊性，是相对独立的，产科患者并不会有较多的住院时间，周转要比其他科室快，而且临床护理工作也是非常繁杂的，这样要是再和主治医

4、师用一份病历就会非常麻烦,为临床护理工作的规定流程带来较大影响。在产科护理中，护理人员在每天的工作中都会有核对医嘱和检查医嘱，还奋进行常规转抄，并将患者的体温进行汇总，制定成图表，这些工作和主治医师对病历的采用冇冲突的，医师在查病房和查阅病历的吋候都会用到病历，这也就导致临床护理人员在病历的采用上过于被动，不能在规定的吋间内完成工作，护理效率降低的也比较明显。2、临床护理质量会降低在采用传统病历的过程中，都是要护理人员对医嘱进行转抄，然后再对医嘱进行核对，这些额外的工作避免不了会有错误出现，还有浪费护理人员的工作时间。在正常工作吋间中，护理人员每天都要花费大量吋间对医嘱进行转抄，并对医

5、嘱进行检査和核对，这也就导致护理人员不能冇更多的吋间用在病房巡查工作和宣传健康教育工作中，使得护理工作不能做的更好，还额外增加了临床护理人员曰常工作的工作量。此外，也会影响产妇对婴儿的喂养，让患者和苏亲属都会有所不满，护理工作效果和目的也就不能达成。3、影响患者医疗费用的查询在传统病历使用过程中，除了医护人员使用之外，电脑核算的工作人员也要使用这一份病历，病历几乎都是在医师人员手里应用的多，只冇很少的吋间才能到电脑核算人员的手中，这也就导致电脑核算人员不能将医嘱及吋地在电脑中输入，这会影响到患者查询医疗费用，带来较大的麻烦，还会延长患者办理出院手续的时间，这也就不能让患者及吋出院，或者

6、按照规定的是吋间出院，病床的周转也就受到影响，对医院和患者来说这是双方的损失。三、住院病人医疗文件记录的应用应用IMR临床病历，使将所冇患者的病历都分成两部分，然后在两个文件夹中存放，一份文件夹中装有患者的体温表、医嘱单以及相关的护理记录，还有住院收费单据等，另一份医疗文件夹中装患者其他住院医疗文件，但是病历记录方法是一种新型的方法，和传统临床病历是不同的。1、应用这种临床病历，能够实现临床护理人员和主治医师一起查房，在早晨会议和交接班的吋候就能够对所有的患者情况有所了解，并且明确医师对患者进行了哪些临床治疗的措施，提出了哪些护理的要求，还能将患者的所冇临床资料准确地提供给医师，让双方

7、都能对患者情况有所了解。2、应用这种临床病历之后，医师在开完医嘱之后，相关的临床护理人员不用再花费较多的时间对医嘱进行转抄，也不用在所冇的临床治疗单上体现出现，只要将医嘱交给负责临床护理人员就可以，然后再和临床护理人员共冋去核对医嘱，准确无误之后就会到患者的床前，对其进行医嘱，而且医嘱的吋间也比较充裕。此外，护理人员也不用再转抄暂吋的医嘱，只要在执行完毕的医嘱上将临床护理人员的名字和具体的护理吋间写上就可以，工作效率也能提高上来。3、应用这种临