原发性肾病综合征治疗新进展

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1、原发性肾病综合征治疗新进展关茂风(云南省丽江市永胜县人民医院肾内科云南丽江674200)【摘要】原发性肾病综合征(NS)是由多种肾小球疾病引起的一组临床症候群,其发病机制与体液免疫及细胞免疫功能紊乱有关。以激素、免疫抑制剂、低分子肝素、ACEI(或)ARB为主的综合治疗，是目前NS最主要也最有效的治疗方式。木文就上述药物在NS的治疗进展作一综述。【关键词】NS;激素；免疫抑制剂；低分子肝素；ACEI和ARB;治疗；新进展【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2014)15-0177-02肾综诊断标准是：①尿蛋白大于3.5g/d；②血浆

2、白蛋白低于30g/L；③水肿；④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需［1］。NS发生原因与机制尚未完全明了。Candiano等发现尿蛋白除由血浆蛋白过多排岀造成外，尿蛋白中含有的某些成分系肾脏原位形成，并且可能在发病机制中发挥了关键作用［2］。一般认为NS发病与体液免疫及细胞免疫功能紊乱有关。因此以激素及免疫抑制剂为主的综合性治疗占有重要地位［3］。随着对NS发病机制的深入研究及临床经验的总结，其治疗主要有以下几个方面：1.激素治疗：可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效［1］。

3、使用原则和方案：①起始足量：常用泼尼松lmg/(kg/d),口服8周，必要时12周；②缓慢减药：每2-3周减原用量的10%，当减至20mg/d时症状易反复，减量更应慢；③长期维持：最后以最小有效剂量再维持半年。1.1口服强的松：强的松lmg/(kg/d),再缓慢减量及维持。对微小病变性肾病最敏感，约90%的病例治疗两周开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，血浆白蛋白逐渐恢复正常水平，最终可达临床完全缓解。1.2甲泼尼龙冲击疗法：现常用冲击疗法：将甲泼尼龙0.5-1.0g加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注，每日1次连用3d,第4d常规口服泼尼松，进入传统治疗方案。许静

4、等［4】冋顾分析近7年甲泼尼龙用量≥0.5g/d至少连续3d冲击治疗的NS31例患者的临床资料，结果显示治疗后能明显降低24h尿蛋白，提升血浆蛋白的水平。另外静滴甲泼尼龙可抑制肾脏前列腺素，而U服泼尼松不能起到此作用［3］。2免疫抑制剂疗法：这类药物可用于激素依赖型或激素抵抗型的患者，协冋激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。2.1环磷酰胺(CTX):是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生奋烷化作用的代谢产物而具奋较强的免疫抑制作用。大剂量环磷酰胺应用时可诱导免疫耐受。在应用激素的基础上，可予以CTXl.Og静脉滴注，每月1

5、次，连续3个月后改每3个月1次，根据病情连用3〜6次,以后每6个月1次，连用2次，总量6〜8g。王柳等［5】用每月1次静脉环磷酰胺冲击治疗肾病综合征患者，收到良好疗效，能明显减少尿蛋白。激素依赖复发型总冇效率达96.2%,激素抵抗型总有效率达55.6%,且未出现明显骨髓抑制，出血性膀胱炎等严重副作用。2.2环孢素：能选择性抑制T辅佐细胞及T细胞毒效应细胞，且能促进足突重建，从而减少NS吋的大量蛋白尿。还冇非免疫介导作用，可减少肾血流量，降低肾小球滤过压［2】。常用量为每日每千克体重3〜5mg,分2次空腹1_1服，服药2-3个月后缓慢减量，疗程半年至一年。主要用于激素

6、无效、激素依赖、不能用激素治疗，同时注意监测肾功能。2.3麦考酚吗乙酯：其选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成而达到治疗0的，该药已成功应用于同种异体器官移植术后预防排异反应治疗，近年来在对难治性NS患者的治疗中也取得一定效果。常用量为1.5〜2g/d,分2次口服，共用3〜6个月，减量维持半年［3］。2.4他克莫司疗法他克莫司可阻断T细胞受体(TCR)-CD3信号诱发的早期T淋巴细胞活化基因转录，阻断T细胞从GO期向G1期分化，抑制T细胞活化和增殖。因此他克莫司可通过抑制T细胞异常免疫应答,减少免疫复合物形成，治疗微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化和膜性肾病等引起

7、的NS。2.5其他：盐酸氮芥、苯丁酸氮芥、来氟米特、利妥昔单抗等。因其疗效、副作用、价格等因素，应用应个体化。3抗凝疗法：肾病综合征患者存在着明显的高凝倾向和血小板功能紊乱。一般认为当血浆白蛋白<20g/L时即应开始预防性抗凝治疗，抗凝冋吋辅以抗血小板药。S前临床常用低分子肝素(LMWH)疗法。此外LMWH对肾脏的保护还有其非抗凝作用如：①独立于抗凝作用之外的抗炎作用，LMWH可抑制TNF-α、IL-6、IL-1等炎症因子对内皮细胞的刺激，使其表达黏附分子减少从而降低内皮细胞与白细胞的结合发挥抗炎作用。②调节细胞增殖作用，它可抑制内膜增生，阻止