危重患者下肢深静脉血栓的预防及护理

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1、危重患者下肢深静脉血栓的预防及护理江苏省常州市第三人民医院213000下肢深静脉血栓（DVT）是指下肢筋膜内静脉血栓形成，钮括小腿深静脉（胫前静脉、胫后静脉、膝静脉及肌肉静脉窦），以及胭静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉、髂静脉。ICU患者病情危重常存在卧床、制动、高凝状态及血管损伤等因素，是DVT的高危人群，在DVT的发生、预防和治疗等方面有着明显的特殊性。有研究［1］报道，ICU患者DVT的发病率31%,远高于普通人群。因此，加强对患者DVT的观察及预防极其重要。木文就我院ICU自2013年11月一2015年10月收治的DVT患者15例的发病原因进行分析，制定相应的护理对策

2、，以预防和降低ICU患者DVT的发病率。1资料与方法1.1一般资料2013年11月一2015年10月我科收治的患者中发生DVT15例（多普勒超声均显示单侧或双侧深静脉血栓形成），累及左下肢9例，右下肢3例，双下肢3例。其中脑出血后遗症患者7例，骨科手术患者3例，大隐静脉手术患者1例，结直肠手术患者2例，其他2例。1.2方法所有患者实施深静脉血栓风险因素评估表。目前国际医学界未有公认的标准应用于ICU住院患者DVT的风险评估，故借鉴ACCP会议和科室制定的深静脉血栓风险因素评估表［2］,具体见表1。具体治疗方法：对有中危和高危风险者，推荐使用充气压力泵、低剂量肝素或低分子肝素梯度

3、和压力袜等预防方式；对有超高风险者如择期进行下肢大手术，髋部、骨盆或下肢骨折，急性脊髓损伤及瘫痪患者，推荐应用低分子肝素预防联合物理预防及口服抗凝剂。2危险因素分析DVT分为原发性和继发性两类。原发性是指没有诱因的突发性，占总发病率的15%〜20%,多数与用力过度相关，如运动员手臂用力过猛，导致管壁受压损伤，引发急性血栓累及臂静脉。继发性DVT是指由各种诱发因素，如留置中心静脉导管、植入心脏起搏装置，或癌症引起的血栓，占总发病率的75%〜80%［3］。ICU危重患者DVT主要是后者。血管壁损伤、血流滞缓和血液的高凝状态是静脉血栓形成的病理基础。2.1血流滞缓下肢血液的冋流主要靠

4、胸腔的负压，小腿肌肉的收缩及静脉瓣膜防止血液倒流来维持。ICU患者病情危重，合并有多器官功能衰竭，大多数神志呈昏迷状或因病情的需要而使用镇静剂或肌松药，造成患者主动、被动的长期卧床，静脉瓣膜功能丧失。2.2高凝状态ICU患者大多合并有多种疾病，大剂量脱水、利尿、血容量不足等都可使血液粘稠度增加、凝血酶原释放、血小板聚集功能增强，增加了DVT发生的诱因。2.3静脉瓣膜损伤ICU患者常因病情的需要而频繁的诊断性抽血。疾病的严重程度与每天的采血次数、总量呈正相关，ICU患者平均每天采血的标本数目达5-24个不等［4］。而过多、过频的静脉采血不同程度上加重了对静脉内膜的损伤，尤其是在同

5、一部位反复、多次的穿刺。3预防及护理措施3.1对高危人群的重点观察对高龄入住ICU吋间大于1周，冇呼吸机辅助通气，昏迷或各种原因使用镇静剂、肌松药等患者应纳入预防DVT发生的对象，各级每班重点观察下肢皮温、色泽及有无肿胀，制订详细的护理计划，采取有针对性的预防措施。深静脉血栓形成后1一2周内最不稳定，栓子极易脱落，要警惕肺栓塞发生，如出现突然的剧烈胸痛、呼吸闲难、咳嗽、咯血、发绀甚至休克，应考虑肺栓塞发生，及吋进行溶栓治疗。3.2早期识别DVT观察肢体活动情况，皮肤色泽、温度改变，冇无肿胀。患肢肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠。静脉血栓部

6、位常有压痛。小腿深静脉血栓吋，Homans征常为阳性。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1-2周后可出现浅静脉曲张。3.3抗凝治疗对于不存在高出血风险的ICU病人来说，临床一般推荐应用抗凝制剂预防DVT的发生。华法林是B前国内外最常用的长效抗凝药，也是目前惟一在临床上使用的VKA,是DVT长期抗凝治疗的主要药物。但因病人使用该药后疗效的个体差异大，需要根据凝血指标指导用药，ii其起效慢，从开始使用至达到良好而稳定的凝血状态约须2周，因此华法林不用于ICU病人急性期DVT的预防。监测抗凝药物的效果配合医生做好出凝血时间、血小板计数、凝血酶原吋间等检查，既要防止抗凝剂量的不足，又要

7、防止抗凝过度。密切观察奋无出血倾向如：呕血、黑便、皮下出血等症状，观察患者有无意识改变。3.4压力抗血栓泵治疗预防DVT发生主要是早期频繁活动，但ICU危重病人往往无法旱期进行充分的活动。使用压力抗血栓泵能够奋效降下肢深静脉血栓形成的发病率，奋效地预防下肢深静脉血栓形成。压力袜预防方法最突出的优点是不增加出血的风险[5】，这对ICU存在高出血风险的患者具有很大的优势。3.5保护静脉血管留置深静脉导管以颈内或锁骨下静脉为主，尽量不在下肢进行深、浅静脉的穿刺置管或采血，若必须吋也应采取上、下肢静