小儿先天性巨结肠的手术治疗体会

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1、小儿先天性巨结肠的手术治疗体会何明厚（黑龙江省森工总医院150040）【摘要】目的探讨经肛门先天性巨结肠根治术的微创手术治疗方法。方法釆用经肛门肓肠肌鞘内病变黏膜切除，保留育肠肌鞘约6cm,沿结肠壁处理系膜血管，结肠拖出并在齿状线以上吻合。结果18例患儿经肛门完成手术，平均术后住院8d,随访3-24个月，患儿排大便2-4次/d,无明显大便失禁和肛门狭窄（术后坚持扩肛半年）。结论与开腹手术相比，木术式创伤小，无腹部并发症，不留手术瘢痕。【关键词】先天性巨结肠经肛门手术小儿先天性巨结肠是病变肠壁神经节细胞缺如的一种肠道发育畸形，发病率约为1:5000,以

2、男性多见，木病诊断明确后手术为唯一有效的根治方法。传统手术为开腹切除缺乏神经节细胞的肠段和明显扩张肥厚、神经节细胞变性的近端结肠，手术创伤大，术后并发症多。经肛门手术治疗小儿先天性巨结肠18例，效果满意，较传统手术有明显优势，现报告如下。1临床资料1.1—般资料木组18例患儿中，男15例，女3例;年龄最小6个月，最大1岁，平均8.5个月；体重6-llkg,平均7.5kg。1.2临床表现全部患儿均有胎粪不排或排除延迟、腹胀及便秘，多需诱导排便才有较多粪便排出，其中有呕吐症状者11例，伴全身营养不良者12例，术前有肠梗阻病史者6例，无小肠结肠炎、肠穿孔、

3、腹膜炎等并发症。木组病例行顿灌肠造影顿剂24h后仍有残留。1.3治疗方法入院后应加强营养，维持水、电解质平衡，虹吸灌肠4-6d。患儿取截石位，垫高臀部，常规消毒腹部及会阴皮肤，置尿管。肛门扩张后，缝四针牵引线，自齿状线上0.5cm处将直肠黏膜游离一周，分离出黏膜与浆肌层之间的间隙，自此间隙向上游离至腹膜返折处长约6-8cm,环形切开肓肠肌鞘，保留肌鞘约6cm,处理直肠侧韧带和直肠上动脉。向近端游离切断并结扎乙状结肠系膜血管，直至无扩张或扩张不明显的肠段，取活检，查到神经节细胞，自此切断结肠。于结肠断端lcm处以4#丝线在3、6、9、12点处将结肠浆肌

4、层固定在齿状线处直肠肌鞘侧壁，然后将结肠断端肠壁全层与齿状线以上氏肠黏膜以3-0可吸收线间断缝合一周。缝合时注意肠系膜勿扭转。手术后2周检查切口愈合良好后开始扩肛，1次/d,每次3-5min,在术后1、3、6个月I］寸各复查一次，以了解肛门有无狭窄，坚持扩肛6个月。1.4结果18例患儿经肛门完成手术，术后6・8h进糖水，12h后进母乳或流质饮食，术后24-36h排气、排便，平均术后住院8d。随访3・24个月，患儿排大便2・4次/d,无明显大便失禁和肛门狭窄（术后坚持扩肛半年），生长发育正常，效果满意。2讨论在过去,HD患儿依靠行结肠造口术挽救生命,结

5、肠造口、切除病变肠管、关闭造口视为标准术式。由于分期手术对患儿创伤大、住院周期长、并发症多，随着微创外科的发展'该模式已基本被摒弃。1998年，L.DeLaTorre-Mondragon等⑴报道经直肠肌鞘内拖岀术治疗5例先天性巨结肠获得成功后，由于此手术方法优点较多，逐步获得推广，和以往传统手术方式相比，本术式有以下优点:①手术时间早，结肠继发扩张段短，切除肠管短，不至于造成将来造成大便次数过多;②不开腹，创伤小，出血少，减少了腹腔污染和损伤腹腔脏器的可能，没有术后腹壁裂开和肠粘连的风险;③以往开腹手术往往需要2-3d,其至更长吋间的禁食及胃肠减压，

6、而本术式术后恢复快，进食早，腹部无切口，术后护理简单；④术后好管理，住院时间短，治疗费减少;⑤手术适应证扩大，尤其是非常适用于新生儿和小婴儿，使其在出生后不久就能获得根治，人人缩短了传统手术的准备时间。故这一途径的优点更易为人接受。除先天性巨结肠外，本术式还可适用于乙状结肠冗长症、顽固性便秘等。国外早有人报道，成人应用Soave手术治疗直肠癌、溃疡性结肠炎和家族性息肉病等［2］。但需要注意的是，如果需要切除的狭窄段和扩张段较长，患儿年龄较大，结肠扩张段长或合并严重的胃肠道畸形的病例仍然考虑传统的手术。从本组经验得知，可切除肠管可以达到结肠脾区以下，如

7、果切除范围包括结肠脾区，应采用传统手术。但由于普通型和短段型巨结肠占所有巨结肠的75%以上，故本手术仍具有广泛的应用价值[3]。由于手术吋期早，结肠扩张多为严重，切除狭窄段后部分扩张段多能自行恢复，手术中结肠拖岀吋不必追求将所有扩张段全部切除。对于新生儿而言，一般切除范围超过移行段3-5cm即可，直肠肌鞘部不易保留过长，一般6cm为宜，太长有治疗不彻底之嫌，太短则给手术带来不便，注意拖出肠管的结肠系膜应向右后，不要扭转,以免造成排便不畅或肠管远端坏死，导致二次手术，打断的肠系膜必须稳妥缝扎,以防保留的肠系膜缩冋腹腔造成不易处理的出血。经肛门拖出术治疗

8、先天性巨结肠，这一新的方法值得推广，它具有不可比拟的优点。适合短段型和普通型，切除率约90%o不加选择，针对