二院入院患者护理评估单

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1、邻水县第二人民医院入院（转入）病人首次护理评估单一、一般资料科室床号_姓名性别_年龄住院号职业文化程度入院（转入）日期：年_月_日时间：_吋分入院（转入）诊断：主诉：入院（转入）方式：急诊平诊；步行扶行背入抱入轮椅平车：家属陪同。二、护理评估生命体征：T°CP次/分R次/分BPmmHg体重kg身高cm意识：清醒嗜睡意识模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷其他心理状态：平静淡漠烦躁焦虑独立恐惧忧郁1f主院状态：积极.消极语言表达：□清晰□含糊□失语□其他视力：左眼：□正常□近视□老视□失明□其他右眼：□正常□近视□老视□失明□其他听力：左耳：□正常□听力下降□失聪□其他右耳：□正常□听力下降□失聪

2、□其他口腔黏膜：□正常□破损□充血□霉菌感染□溃疡□其他义齿：□无□有皮肤：正常苍白水肿黄染紫绀潮红疖肿皮疹外伤山血溃疡瘙痒其他压疮（有压疮者填写压疮防治监控记录表）（部位:面积：）留置尿管排泄情况：小便：正常尿频尿急尿痛尿少尿失禁尿潴留膀胱造瘘其他大便：正常便秘腹泻失禁肠造口其他其他：□引流（部位）生活习惯：吸烟：□否口是饮酒：口否□是饮食及食欲：基本膳食：普食软食半流食流食治疗饮食禁食留置胃管其他:食物禁忌：□无口有食欲：正常增加减少恶心呕吐睡眠：正常难入睡易醒彻夜不眠多梦早醒辅助用药疼痛：口0级口1级口2级口3级部位分;压疮Braden评分分；跌倒/坠床风险评分分；管道滑脱评分

3、自理能力评估：口无需依赖（100分）□轻度依赖（61—99分）□屮度依赖（41一60分）□重度依赖（＜40分）既往史：健康高血压糖尿病高脂血症冠心病肝炎甲亢精神病其他手术史家过族史：□无□有敏史：□无□有：药物食物其他医疗费用：□自费口城镇职工医保□城镇居民医保□农合邻水县第二人民医院入院（转入）病人首次护理评估单一、一般资料科室床号_姓名性别_年龄住院号职业文化程度入院（转入）日期：年_月_日时间：_吋分入院（转入）诊断：主诉：入院（转入）方式：急诊平诊；步行扶行背入抱入轮椅平车：家属陪同。二、护理评估生命体征：T°CP次/分R次/分BPmmHg体重kg身高cm意识：清醒嗜睡意识模

4、糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷其他心理状态：平静淡漠烦躁焦虑独立恐惧忧郁1f主院状态：积极.消极语言表达：□清晰□含糊□失语□其他视力：左眼：□正常□近视□老视□失明□其他右眼：□正常□近视□老视□失明□其他听力：左耳：□正常□听力下降□失聪□其他右耳：□正常□听力下降□失聪□其他口腔黏膜：□正常□破损□充血□霉菌感染□溃疡□其他义齿：□无□有皮肤：正常苍白水肿黄染紫绀潮红疖肿皮疹外伤山血溃疡瘙痒其他压疮（有压疮者填写压疮防治监控记录表）（部位:面积：）留置尿管排泄情况：小便：正常尿频尿急尿痛尿少尿失禁尿潴留膀胱造瘘其他大便：正常便秘腹泻失禁肠造口其他其他：□引流（部位）生活习惯：吸烟：□否

5、口是饮酒：口否□是饮食及食欲：基本膳食：普食软食半流食流食治疗饮食禁食留置胃管其他:食物禁忌：□无口有食欲：正常增加减少恶心呕吐睡眠：正常难入睡易醒彻夜不眠多梦早醒辅助用药疼痛：口0级口1级口2级口3级部位分;压疮Braden评分分；跌倒/坠床风险评分分；管道滑脱评分自理能力评估：口无需依赖（100分）□轻度依赖（61—99分）□屮度依赖（41一60分）□重度依赖（＜40分）既往史：健康高血压糖尿病高脂血症冠心病肝炎甲亢精神病其他手术史家过族史：□无□有敏史：□无□有：药物食物其他医疗费用：□自费口城镇职工医保□城镇居民医保□农合家属态度：□关心口不关心□过于关心□无人照顾三、入院宣

6、教□自我介绍、主管医生、科主任、护士长介绍□环境介绍□住院须知/科室规定介绍□呼叫器使用口床单位使用口作息、订餐制度口贵重物品保管□探视陪伴制度□医生查房时间口健康教育□安全告知♦压疮危险性评估Braden评分（请在适当的分值上打“7”）总分感觉潮湿活动能力移动能力营养（摄入）摩擦/剪切力□1分完全受限□1分持久潮湿□1分限制卧床□1分完全不能□1分非常差□1分有□2分非常受限□2分潮湿□1分坐位□2分严重受限□2分可能缺乏□2分欄■脸□3分轻度受限□3分有时浸湿□3分偶尔行走□3分轻度受限□3分充足□3分无□4分未受损害□4分很少浸湿□4分经常行走□4分未受限□4分丰富高危：＜12

7、分，填写压疮预警报告表，每日评估。中危：13-14分，2次/周评估。轻危：15-16分2次/周评估070岁，15-18分为轻危）♦跌倒/坠床危险因素量化评估表（请在对应的□内打“V”）总分项目评估容和分值0分1分年龄□6岁一64岁□＜6岁或彡65岁，＞80岁酌情增加1一2分、孕妇意识□清醒□认知异常视觉□正常□视觉异常精神□正常□躁动、燥狂走动能力□步态平稳或卧床无法移动□步态不稳或需使用助行器/轮椅自理程度一排泄□能自行入厕且排泄正常□尿频/腹泻或需他人