放射诊疗许可办事指南.doc

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1、申请编号：川()市（州）()区（县）（）年第号放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构(盖章)申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号

2、内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗

3、□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□提交资料《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□放射诊疗设备放射防护性能检测报告□放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件□射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途

4、物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□()乙级□()丙级□()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所编号装置型号生产放射源所在含密封源装置名称厂家场所核素名称活度(Bq)活度测量日期审查机构意见经办人(签章)审查机构(盖章)年月日卫生行政部门审批意见经办人(签章)卫生行政部门(盖章)年月日发放许可证日期及编号日期：年月日编号：（）卫放证字()第号附表2放射诊疗设备清单单位名称：序号射线装置名称型号设备编号启用时间主要用途所在场所防护检测结果所在场所竣工验收批复文号

5、附表3放射诊疗专业技术人员一览表单位名称（盖章）放射治疗人核医学人介入放射学人X射线影像诊断人姓名性别出生年月放射工龄学历所学专业从事岗位职称执业医师证证号职称证证号备注附表4放射诊疗许可证变更申请表申请单位(盖章)地址负责人申请日期成都市双流区卫计局申请单位地址原许可证编号负责人电话邮编一、变更单位名称：原单位名称：二、变更负责人：原负责人：三、变更单位地址：原单位地址：四、更换射线装置（限原工作场所）更换前装置情况更换后装置情况名称型号生产厂家出厂日期启用日期主要参数所在场所用途名称型号产品编号生产厂家出厂日期启用日期主要参数用途

6、五、增加射线装置装置名称型号生产厂家出厂日期产品编号启用日期主要参数所在场所操作场所用途六、注销射线装置装置名称`型号生产本家出厂日期启用日期主要参数所在场所操作场所用途审查机构意见经办人(签章)审查机构(盖章)年月日卫生行政部门审批意见经办人(签章)卫生行政部门(盖章)年月日发放许可证日期及编号日期：年月日编号：（）卫放证字()第号15建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书项目名称建设单位（公章）申请日期15项目名称工程地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元其中：职

7、业卫生投资万元实际总投资（万元）其中：职业卫生实际投资万元建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案文号职业病危害类别轻微□一般□严重□严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查设计单位审查机关审查时间审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别备案□验收□职业健康检查职工总人数男女15职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌证人数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案设置或指定的职业卫生管理机构职业卫

8、生管理制度和操作规程职业卫生档案和健康监护档案职业病危害事故应急救援预案申报材料：□1.申请建设项目职业病防护设施竣工或备案的公函（2份）□2.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书（1份）□3.建设项目职业病危害