様式第4 振動の防止方法変更届出書(振動）.doc

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1、様式第4振動の防止方法変更届出書年月日　伊勢崎市長　様　　　　　　　　届出者　　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　氏名・名称　　　　　　　　　　　　　　代　表　者　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　（代理者が届出を行う場合は代表者の委任状を添付して下さい）振動規制法第8条第1項の規定により、振動の防止の方法の変更について、次のとおり届け出ます。工場又は事業場の名称※整理番号工場又は事業場の所在地※受理年月日年月日振動の防止の方法変更前変更後※施設番号別紙のとおり。※審査結果※備考備考１振動の防止の方法欄の記載については、別紙によることとし、かつ

2、、できる限り、図面、表等を利用すること。また、変更前及び変更後の内容を対照させること。２※印の欄には、記載しないこと。３届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。　　　４　氏名(法人にあってはその代表者の氏名)を記載し、押印することに代えて、本人(法人にあってはその代表者)が署名することができる。届　出　参　考　事　項Ⅰ業　　　種（主要製品）　　　　　　　　　千円従業員数　　　　　　人本社工場従業員　　　　　　人工場面　　　積　　　　　　㎡担当部課名及び担当者建物（延）　　　　　　㎡Ⅱ既存の特定施設施設番号設置年月日数施

3、設番号設置年月日数Ⅲ工　場　関　係５０ｍ以内の学校・病院等有・無工場の主要建　　　物構造　　１　　　２　　　３４　　窓空調の有無Ⅳ公害関係届出　　騒　　音　　・　　振　　動Ⅴ［案内図］（別添でもよい）Ⅵ騒音・振動地域の区分第　　種用途地域メッシュコード備考　Ⅰ～Ⅳについては、必ず記入して下さい。Ⅵについては記入しないで下さい。別紙　騒音・振動防止の方法　建物構造「該当するものに○または（　）内に記入のこと」　＊建物が複数ある場合は建物ごとに記入すること　　建物名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　１　建物の階数　　　　　（　　　　　　）

4、階建　　２　主体構造　　　①　木造　　　　　　　②　鉄筋鉄骨コンクリート　　③　鉄筋コンクリート　　　④　鉄骨造　　　　　　⑤　コンクリートブロック　　⑥　レンガ造　⑦その他（）　　３　屋根構造　　　①　コンクリート　　　②　モルタル　　　　　　　　③　瓦　　　④　亜鉛鉄板（トタン）⑤　スレート板　　　　　　　⑥　合成樹脂板　　　⑦　デッキプレート　　⑧　その他（　　　　　　）　　４　屋根内壁（天井）　　　①　木毛セメント板　　②　軟質繊維板　　　　　　　③　モルタル　　　④石膏ボード　　　⑤　合板　　　　　　　　　　⑥　その他（　　　　）　　５　外壁構造　　　①　コンク

5、リート　　　②　モルタル　　　　　　　　③　コンクリートブロック　　　　④　気泡コンクリート　⑤　スレート　　　　　　　　⑥　亜鉛鉄板（トタン）　　　⑦　板張り　　　　　　⑧　合成樹脂板　　　　　⑨　その他（　　　）⑩　外壁なし　　６　内壁構造　　　①　木毛セメント板　　②　軟質繊維板　　　　　　　③　モルタル　　　④　合成樹脂板　　　　⑤　石膏ボード　　　　⑥　その他（　　　）⑦　内部仕上げなし　　７　窓（二重窓の場合は◎で記入すること）　　　①　木枠ガラス窓　　　②　アルミサッシ　　　　　　③　スチールサッシ　　　④　はめ殺し窓　　　　⑤　無窓　　　　　　　　　⑥　そ

6、の他（　　　　）　　８　空調の有無　　　①　あり　　　　　　　②　なし　　９　建物内主要特定施設「騒音または振動対象の主要機械」　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）騒音の防止方法　「該当するものに○または（　）内に記入のこと」　１　音源対策　　①　消音機　　　　　　　　②　防音カバー　　　　　　③　防音装置　　　④　低騒音機械　　　　　　⑤　配置により防音　　　⑥　その他（　　）⑦特になし　２　遮音壁　　①　あり　高さ（　　　　　）ｍ　　　　②　なし　３　敷地境界から工場までの距離　　距離（　　　　　　　　）ｍ　４　作業時間　　開

7、始時間（　　　）時（　　　）分　～　終了時間（　　　）時（　　　）分　５　建物による防音対策　　①　吸音処理　　　　　　　②　遮音処理　　　　　　　③　無窓処理　　④　その他（　　　　　　）⑤　特になし　６　その他の騒音防止対策　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　振動の防止方法「該当するものに○または（　）内に記入のこと」　１　振源対策　　①　固定基礎　　　　　　　②　弾性基礎　　　　　　　③　吊り基礎　　④　低振動機械　　　　　　⑤　配置によるもの　　　⑥　その他（　　　　）⑦特にな