変更・加算届出一覧表（提出方法・必要書類）【訪問介護】.doc

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1、【別紙３】受付印指定地域密着型サービス事業所管理票（太線内のみ記載して、変更届や研修受講申込書と一緒に提出してください。）届出等の種別□①変更届☑②認知症介護研修等受講申込書サービス種　別事業所番号事業所名担当者氏名電話（　　　）FAX（　　　）変更内容又は研修受講希望者の氏名・研修種別①変更届の内容②研修受講申込書の内容（研修受講希望者氏名）（研修の種別）↓チェックチェックリスト（変更届出の場合は1,2,3,6にチェック。研修申込は5,6にチェック）１添付書類一覧表で添付書類を確認しましたか。２変更届変更内容を右の「変更の内容」欄に記載しましたか。印

2、鑑は法人代表者印（法務局に登記したもの。個人印・社印ではありません。）ですか。代表者の氏名・住所や定款、管理者の変更には老人居宅生活支援事業変更届出書(老人福祉法)が別途１部必要となります。３運営規程変更になったところが運営規程でも変更されていますか。一番最後にある施行日に、変更日を追加していますか。４返信用封筒返信用切手を貼付し、返信先を記入していますか。届出方法が郵送になっていますか。（変更届を直接持参される場合は不要）　　　　５推薦依頼書認知症介護研修受講に係る推薦書交付願（推薦依頼書）を添付していますか。６控え書類コピーして、控えの書類として保

3、管していますか。指定地域密着型サービス受理書以下の届出又は申込を受理しましたので、受理書を交付します。届出等の種別□①変更届☑②認知症介護研修等受講申込書サービス種　別□②認知症介護研修等受講申込書サービス種　別事業所番号事業所名変更内容又は研修受講希望者の氏名・研修種別①変更届の内容②研修受講申込書の内容（研修受講希望者氏名）（研修の種別）・この受理書は、変更届又は研修受講申込書を受付したことを示す書類です。受付印受付者：再発行しませんので、控えの書類と一緒に管理してください。＜問い合わせ先＞〒577-8521　東大阪市荒本北一丁目１番１号東大阪市福

4、祉部指導監査室法人・高齢者施設課TEL：06-4309-3315FAX：06-4309-3848介護事業者課TEL：06-4309-3317FAX：06-4309-3848