基层医院双腔起搏器植入5例单中心临床经验

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1、基层医院双腔起搏器植入500例单中心临床经验钱芳芳陈丽娜秦丰明唐欧杉成银宏陈钟良一般资料2003年3月至2011年9月共植入DDD永久性起搏器500例(包括更换起搏器56例)1、男317例，女183例，年龄19-92(69±5．3)岁。2、疾病类型：冠心病289例，传导系统退行性心脏病170例，扩张性心肌病18例，肥厚性心肌病7例，风湿性心脏病11例，血管迷走性晕厥2例，肺心病3例。3、心律失常类型：病态窦房结综合征404例，房室传导阻滞64例，双支阻滞32例。所有患者均符合起搏器置入指征。疾病类型57.8%心律失常80.8%置入方法静脉入路头静脉23例，

2、头静脉+锁骨下静脉42例，锁骨下静脉396例腋静脉31例，颈外静脉8例，术中需透视患者的百分比腋静脉最多，达45%。脉冲发生器囊袋均在静脉入路同侧上胸部胸前筋膜处；右侧478例，左侧22例起搏电极右室心尖部454例，流出道46例，右心耳458例，低位房间隔42例。静脉入路79.2%电极位置90.8%91.6%手术时间1997-2004年，1.5-2小时，2005-2008年，1-1.5小时2009年至今，40分钟-1小时。起搏器来源及类型500例起搏器分别来自MedtronicPacesetterVitatron、STJUDE、BiotronikCPI等公

3、司。其中双腔起搏器DDD365台；DDDR135台。随访方式及内容分别在术后1、2、3、6、12个月随访一次，此后每年随访一次。患者有与心律相关的不适随时就诊。随访中了解患者症状，检查12导联心电图。必要时行动态心电图、胸部X光、超声心动图检查。并发症所有患者均成功植入永久性双腔心脏起搏器，共有37例患者发生并发症，并发症发生率7．4%导线电极移位14例(2.8%)囊袋血肿10例(2%)囊袋感染3例(0.6%)气胸3例(0.6%)电极导线不全断裂2例0.4%)血栓性静脉炎2例（0.4%）螺丝未拧紧或导线接错3例(0.6%)并发症讨论--县级医院双腔起搏器植

4、入及起搏静脉入路头静脉入路锁骨下静脉腋静脉优点缺点头静脉解剖位置固定，体表标志明确，位置深、固定，不易脱位变异大，发育细小缺如、走行扭曲或狭窄，损伤大，出血多，难度大4锁骨下静脉方法简单、操作快、成功率高、可置入多根电极、重复使用血胸、气胸5、误入动脉、“挤压综合征”的风险6、穿刺部位过于靠近胸骨导致起搏电极操作困难解剖图腋静脉是锁骨下静脉向外的延续，在锁骨内侧称为锁骨下静脉，出锁骨称为腋静脉腋静脉第三段的优势3腋静脉走行在胸廓外位置表浅，表面只有一层锁胸筋膜没有神经伴行在腋静脉与锁骨下静脉交汇处有前斜角肌将腋静脉与腋动脉隔开，该肌肉厚1－1.5cm该段静

5、脉直径粗，外径1.2cm3.杨琳,高英茂译.格氏解剖学[M].第38版.沈阳:辽宁教育出版社,1999.15901.解剖位置相对固定，容易穿刺，成功率高2.腋动脉损伤时，因无骨性组织遮挡，容易压迫止血3.穿刺针与胸前壁成一定角度，有肋骨的屏障作用，穿刺进入胸腔的可能性低4.远离胸膜顶，穿刺时比较安全，不易造成气胸5.穿刺时起搏电极通过锁骨与第一肋骨的间隙距离大，不形成挤压6.电极置入后曲线流畅，静脉鞘不易与头臂静脉(窦)形成硬折7.腋静脉与锁骨下静脉交汇处动静脉距离较远，误穿动脉几率低腋静脉穿刺的优势腋静脉——上帝留给人类最佳的穿刺部位！讨论—囊袋血肿本组

6、血肿发生率为2%，与文献报道的1.5～1.9%基本相同(1)术前充分了解凝血功能，择期置入术的患者停用阿司匹林、华法林等抗血小板抗凝药物5个半衰期后再行手术。(2)术中仔细结扎小动脉，彻底止血。（3）对瘦小糖尿病人增加沙袋压迫时间至10h或24h间断压迫(4)更换术中缝合囊袋时，先将旧囊袋的纤维层严密缝合后再缝合皮下组织和皮层(5)术后密切观察切口．一旦发现血肿尽早处理．讨论—电极导线脱位本组的脱位发生率为2．8%，高于文献报道的1．5～2．3%。心室电极2例，而心房电极12例电极头置于右房11～2点,只要固定牢靠保持一定的张力,电参数测定满意,并经左右适

7、度的旋转,上下提插而电极仍固定牢靠即可减少心房电极移位的可能性。讨论—囊袋感染感染发生率为0.6，与文献报道的1.0～1.1稍低(1)术前充分了解病史，控制糖尿病等易发感染的基础疾病(2)重视对血肿的处理以及全身营养状况(3)除严格无菌操作，缩短手术时间外，可用抗生素液冲洗起搏器囊袋(4)对感染囊袋的治疗，除合理有效的应用抗生素外，必要时进行局部清创。主张尽早拔除整个起搏系统，这样将使再感染率明显降低术后程控管理良好的开端是成功的一半双腔起搏器植入术后，及时有效的程控尤显重要。术后的阈值管理可增加起搏器的寿命，及时的模式转换可减少不必要的麻烦合理的AV间期

8、设置能达到最小化右室起搏，减少心衰及房颤的发生。谢谢！