双腔起搏器植入技术的关键与思考.ppt

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1、双腔起搏器植入技术的关键与思考南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院廖铭扬起搏系统的进展起搏系统由脉冲发生器（起搏器）和电极导线组成。♥起搏器的发展经历了由体外佩带至植入体内；定频起搏器、可程控起搏器、频率适应起搏器、双腔起搏器、自动夺获起搏器、三腔双室同步起搏、ICD、IAD…♥电极导线的发展也经历了由心外膜电极、心肌电极、心内膜电极；单极、双极、多极；含激素电极、主动定位电极、被动定位电极…起搏手术的术前思考如何准备好一次起搏手术，我认为术前应该把它当作是一次战役，术前要做到‘知已知彼，百战不殆’，而且起搏手术又是一种

2、特殊的‘技艺’，既是‘技术’，又是‘艺术’，医者应持有‘剑胆琴心’，坚韧地，忘我地、细致的救治病人于危难之中。术前周全的思考有助于手术操作的平稳、有序；术中严谨规范操作才可能确保手术顺利、成功；术后定期随诊也不能忽视。术前思考♥认真严谨掌握适应证：►病史（适合否？合并症？）；►症状与药物（黑矇）►ECG、Holter…►二维彩超、胸片…►起搏模式、型号、电极类型及接插件（首次、更换、升级）…术前思考♥手术策略：►病情危重曾有晕厥或长R-R＞5秒，应先作临时起搏，以免术中发生险情或意外；►起搏器更换、升级的病人有无依赖起搏,

3、未能从以往病史及随访资料获悉者，可试作程控：50/40/30ppm，若仍依赖起搏，则应先作保护性临时起搏；术前思考►合并复杂病情：1.先心或其他心脏手术后、心房和/或心室应选用螺旋电极；2.右房＞42m最好也用螺旋电极；3.梗阻型肥厚性心肌病或LBBB患者，也应选用螺旋电极，而且最好定位于右室流出道口或高位室间隔；♥手术策略：术前思考★特殊情况：1.左利手或右利手起搏器应植入在的对侧；2.永存左上腔静脉依个体情况随机应变；3.三尖瓣换瓣术后或Ⅰ°AVB+LBBB可采用右房与左室起搏。4.双侧乳房切除术后或女性考虑美容因素、

4、囊袋溃破感染可将起搏器移至肩后。♥手术策略：电极导线的插入径路①头静脉切开（约1/5能插入两根导线），或头静脉+锁骨下静脉穿刺；②穿刺锁骨下静脉外侧段（腋静脉）；③穿刺锁骨下静脉内侧段；④颈内静脉穿刺、颈外静脉切开较少用。♥首选头静脉切开首选头静脉的优点：①并发症少：避免气胸、血胸误伤锁骨下动脉…②为自己或第二次手术者留下另一次手术径路。③为患者节约费用。♥首选头静脉切开术前观察肱静脉与肘前静脉可预测头静脉粗细。在体表胸大肌与三角肌之间可摸到一条肌间沟，在此沟的内侧段作一个4-5cm弧形切口，弧的最高奌至胸锁关节的连线应与

5、胸骨中线成90°（为头静脉插入失败时好在切口内刺）。头静脉锁骨下静脉弧形切口♥首选头静脉切开头静脉通常在胸大肌与三角肌之间的脂肪沟内，此处两者肌纤维走向明显不同，钝性分离脂肪沟即可显露出头静脉。头静脉三角肌胸大肌弧形切口♥头静脉切开在插入电极进程中，由于头静脉和锁骨下静脉交汇处有一定夹角，少数患者电极在此受阻，此时可试推或拉术侧上臂，使肩锁关节受牵扯，改变两静脉的夹角，往往能使电极通过（约30-40%能插入一根、20-30%能插入二根电极）。锁骨下静脉弧形切口头静脉推拉♥锁骨下静脉穿刺★注射器吸1-2cc盐水排出气泡负压进

6、针；★左肺尖比右肺尖高，左侧穿刺要小心；★多数患者锁骨下静脉正好通过锁骨与第一肋的交叉间隙（画○处），可在此穿刺成功；★锁骨下动脉在静脉的后上方，注意穿刺进针方向别太深太高。○颈内静脉锁骨下静脉锁骨第一肋锁骨下动脉肺尖♥锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺，在切口内穿刺比体表穿刺要安全（进针角度可小、不易误伤锁骨下动脉），X线透视下比不透视穿刺更安全（可朝向锁骨与第一肋交叉处穿刺，特别是已有一根电导线插入时）。A.胸廓与锁骨形态正常者，选取锁骨中点下方约1cm为穿刺点（针尖刺入血管点，下同）；B.桶状胸前后径增大者，穿刺点应偏向锁

7、骨中线内侧1cm；C.扁平胸锁骨向前弓形突出者，穿刺点应选在锁骨中线外侧约2～3cm。♥颈内静脉穿刺★右颈内V.进入易到达右心室（右胸切口），但我们多采用左胸切口；★颈内V.穿刺以中位法较安全，且易操作：从锁骨与胸锁乳突肌两肌支围成的三角形顶奌进针，沿胸族乳肌的锁骨支边朝三角形底边中点穿刺1-3cm，不能过深…★颈内V.穿刺近年耒多被从锁骨上窝穿刺锁骨下静脉内侧段所替代，因为更好操作，多用于单腔换双腔且锁骨下V.外侧段栓塞时（或用于肩后植入起搏器时）。♥颈内静脉穿刺(特例)从17-42岁，前25年中作了9次手术，从体外佩带

8、→体内植入，心外膜电极→心内膜电极…这是7年前手术时留下的…上腔V.入口闭塞超长针穿刺成功，导丝进入造影再次确认导管电极的定位♥心房电极定位要点：★心房腔内电图应为正负双向A波，且P-R段上抬；★正侧位透视观察，应尽可能避免和心室电极缠绕；电极定位于右心耳时，应呈“J”形，旋转或提拉电极头位置固定；★在