xxx医院2017年医疗质量安全管理专项整治活动自查报告及整改

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1、XXX医院2017年医疗安全管理专项整治活动自查报告及整改措施为加强医院医疗安全管理，健全医疗安全监管体系，持续改进医疗质量，保障医疗安全，根据《XX省2017年加强医疗安全管理专项整治活动方案》【﹝2017﹞XX号】文件精神，我院认真开展医疗安全管理综合整治活动，现将自查报告和下一步整改方案汇报如下。一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：（一）我院建立健全医疗安全评价和监管体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促各项核心制度的落实，检查结果

2、与绩效考核方案挂钩，执行奖罚制度，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。　　（二）加强医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。　　我们通过不定期全院医务人员安全知识培训及各科室内部学习的形式，对全员进行医疗质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书，加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。质量安全检查后，院质量控制科认真研究分析检查中发现的问题和隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开临床科室主任、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。加强三基、三严的培训与考核，按照每年三基培训考核计划，各科室每季度考核一次，医务科、护理部每年举

3、办两次以上全院性的三基考核，参考率、合格率达到95%以上。建立了我院医疗质量（安全）不良事件采集、记录和报告制度，加强对不良事件信息监测并及时上报，保障临床用药安全（三）健全了防范医疗事故纠纷引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。(四)强化药剂科及设备科职责，确保病人临床用药物及器械使用安全。医院药事委员会及设备管理人员认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》等相关法律法规，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步加强对药品和医疗器械临床应用和监管，加强对不良事件等安全信息监测，完善药品和

4、医疗器械不良事件报告和处置工作。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。依法加强毒性药品、精神药品、麻醉药品及放射性药品的管理工作，保障临床用药安全。　　（五）护理管理方面　　（1）护理管理组织　　能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。　　（2）护理人力资源管理　　每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。　　（3）临床护理管理　　树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育

5、工作，制定了健康教育内容。　　（六）、医院感染管理　　（1）建立健全了医院感染管理组织　　根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，　　（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实　　我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。　　（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识　　（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，

6、降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。三、存在问题：（一）部分医疗核心管理制度还有落实不够的地方。1、抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用未遵循《抗菌药物临床应用指导原则》如：抗菌药物指征把关不严，品种选择不合理，预防性用药疗程太长，无指征联合用药等。　　2、住院病历书写中还存在不少问题。　（1）

7、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。　（2）存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。　（3）病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。（二）个别医务人员的服务意识不强，工作流程不够简化，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。　　（三）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚