严重残疾人士家居照顾服务

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1、严重残疾人士家居照顾服务申请表请将申请表直接传真至负责营办机构(请在下列适当的空格加上剔号)o东华三院香港(中西南区及离岛、东区及湾仔)(电话:28032103)(传真:28032145)(电邮:lkhcs@tungwah.org.hk)o循道卫理杨震社会服务处九龙(1)(九龙城及油尖旺区、深水埗、将军澳)(电话:23379966)(传真:23379060)(电邮:khcs@yang.org.hk)o基督教家庭服务中心九龙(2)(观塘、黄大仙)(电话:39968515)(传真:39968514)(电邮:rhc@cfsc.org.hk)o香港耀能协会新界(1)(沙田、大

2、埔及北区、西贡)(电话:26028900)(传真:26994070)(电邮:ntehss@sahk1963.org.hk)o保良局新界(2)(荃湾、元朗、天水围)(电话:21543818)(传真:21543889)(电邮:homecare.nt@poleungkuk.org)o邻舍辅导会新界(3)(屯门、葵涌及青衣)(电话:26180411)(传真:26180198)(电邮:tohc@naac.org.hk)I.申请服务服务种类个人照顾护理照顾复康训练护送服务家居暂顾服务照顾者支援服务II.申请人个人资料1.姓名(英)(中)2.性别／出生日期男女／年月日3.香港身份证

3、号码，或豁免登记证明书号码：4.联络地址及电话／电邮地址：电邮：电话：5.居住地区中西区湾仔东区南区离岛九龙城油尖旺深水埗将军澳观塘黄大仙沙田大埔及北区西贡荃湾元朗天水围屯门葵涌及青衣36.就读学校(如适用)特殊学校特殊学校寄宿服务其他，请注明：学校名称：____________________________________________所属类别：肢体伤残儿童学校严重智障儿童学校其他，请注明：7.现正接受的服务（可选择多项）无社区支援服务：残疾人士地区支援中心暂托住宿服务严重肢体伤残人士综合支援服务(现金津贴)严重肢体伤残人士综合支援服务(综合到户支援服务)日间社

4、区康复中心严重伤残人士日间照顾服务综合家居照顾服务(体弱个案)综合家居照顾服务(普通个案)改善家居及社区照顾服务长者日间护理中心长者社区服顾服务券其他，请注明：日间训练服务：综合职业康复服务中心辅助就业庇护工场残疾人士在职培训计划展能中心住宿服务：私营院舍自负盈亏残疾人士院舍医疗服务：精神科住院服务非精神科住院服务日间医院服务门诊服务，请注明：8.是否正轮候政府资助院舍是，请注明资助院舍类别：__________________________________________否I.有关残疾及健康问题的资料1.肢体伤残并非肢体伤残四肢瘫痪下肢瘫痪左／右半身不遂大脑瘫痪缺

5、失上或下肢缺失手／脚掌或手／脚趾其他，请注明：附上医疗报告2.智障并非智障极度严重严重中度轻度心理评估日期：年月日附上心理评估报告3.其他残疾（可选择多项）言语障碍听觉受损／弱听视觉受损（失明／弱视）自闭症精神病，请注明：唐氏综合症其他，请注明：4.疾病／健康问题若有，请注明：_____________________________________________________5.活动能力自行走动需要他人搀扶走动以复康用具辅助走动(在家)需用轮椅(外出)需卧床6.现正接受的治疗职业治疗物理治疗护理服务其他：不适用3IV.照顾者资料「照顾者」是指为申请人提供照顾或协

6、助的家人，包括父母、家属或亲人。「其他照顾者」是指会提供协助的邻居、朋友，或受聘照顾申请人的家庭佣工，但不包括院舍或医院职员。照顾者类别姓名性别／年龄关系是否同住职业联络电话(a)照顾者(b)其他照顾者V.转介者资料个案编号：转介单位：转介者姓名：(中)转介机构：(英)电话／传真：日期：备注年满60岁或以上的严重残疾人士可自由选择接受(1)「严重残疾人士家居照顾服务」／「严重肢体伤残人士综合支援服务」或(2)为长者提供的「综合家居照顾服务／改善家居及社区照顾服务／长者日间护理中心／长者社区照顾服务券」，惟申请者须接受相关评估以决定其资格，亦不可在同一时间接受两个类别的

7、服务。60岁以下的严重残疾人士，则视乎资格只可选择使用「严重残疾人士家居照顾服务」或「严重肢体伤残人士综合支援服务」。为避免服务重叠，申请人／监护人／受委人须在申请服务时向服务营办机构提供没有使用其他津助非政府机构同类服务的相关声明，并同意服务营办机构联络其他相关机构以核实资料。3