严重残疾家居人士照顾服务-sahk

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1、嚴重殘疾人士家居照顧服務申請表I.家居照顧服務隊(請在下列適當的o加上-/號)[請填妥後將申請表直接傳真或電郵至所屬的家居照顧服務隊]o東華三院香港(中西南區及離島、東區及灣仔)(電話:28032103)(傳真:28032145)(電郵:lkhcs@tungwah.org.hk)o循道衛理楊震社會服務處九龍(1)(九龍城及油尖旺區、深水埗、將軍澳)(電話:23379966)(傳真:23379060)(電郵:khcs@yang.org.hk)o基督教家庭服務中心九龍(2)(觀塘、黃大仙)(電話:39968515)(傳真:3

2、9968514)(電郵:rhc@cfsc.org.hk)o香港耀能協會新界(1)(沙田、大埔及北區、西貢)(電話:26028900)(傳真:26994070)(電郵:ntehss@sahk1963.org.hk)o保良局新界(2)(荃灣、元朗、天水圍)(電話:24863888)(傳真:24863579)(電郵:homecare.nt@poleungkuk.org.hk)o鄰舍輔導會新界(3)(屯門、葵涌及青衣)(電話:26180411)(傳真:26180198)(電郵:tohc@naac.org.hk)II.申請服務服務

3、種類個人照顧護理照顧復康訓練護送服務家居暫顧服務照顧者支援服務4III.申請人個人資料1.姓名(英)(中)2.性別／出生日期男女／年月日3.香港身份證號碼，或豁免登記證明書號碼：4.聯絡地址及電話／電郵地址：電郵:電話：5.居住地區中西區灣仔東區南區離島九龍城油尖旺深水埗將軍澳觀塘黃大仙沙田大埔及北區西貢荃灣元朗天水圍屯門葵涌及青衣6.就讀學校(如適用)特殊學校特殊學校寄宿服務其他，請註明：學校名稱：____________________________________________所屬類別：肢體傷殘兒童學校嚴重智障

4、兒童學校其他，請註明：7.現正接受的服務（可選擇多項）無社區支援服務：地區支援中心暫託住宿服務綜合家居照顧服務(體弱個案)*任何60歲或以上的嚴重殘疾人士均可自由選擇接受「綜合家居照顧服務(體弱個案)」或「嚴重殘疾人士家居照顧服務」，惟須接受相關評估以決定其資格，而任何嚴重殘疾人士均不可同一時間接受此兩項服務。60歲以下的嚴重肢體傷殘人士，只可選擇使用「嚴重殘疾人士家居照顧服務」。綜合家居照顧服務(普通個案)其他，請註明：日間訓練服務：綜合職業康復服務中心輔助就業庇護工場殘疾人士在職培訓計劃展能中心住宿服務：私營院舍自負

5、盈虧殘疾人士院舍醫療服務：精神科住院服務非精神科住院服務日間醫院服務門診服務，請註明：48.是否正輪候政府資助院舍是，請註明資助院舍類別：__________________________________________否IV.有關殘疾及健康問題的資料1.主要病症(按需要填寫)2.肢體傷殘並非肢體傷殘四肢癱瘓下肢癱瘓左／右半身不遂大腦癱瘓缺失上或下肢缺失手／腳掌或手／腳趾其他，請註明：附上醫療報告3.智障並非智障極度嚴重嚴重中度輕度心理評估日期：年月日附上心理評估報告4其他殘疾（可選擇多項）言語障礙聽覺受損／弱聽視覺受

6、損（失明／弱視）自閉症精神病，請註明：唐氏綜合症其他，請註明：5疾病／健康問題若有，請註明：_____________________________________________________6活動能力自行走動需要他人攙扶走動以復康用具輔助走動需用輪椅需臥床7現正接受的治療職業治療物理治療護理服務其他：__________不適用V.照顧者資料「照顧者」是指為申請人提供照顧或協助的家人，包括父母、家屬或親人。「其他照顧者」是指會提供協助的鄰居、朋友，或受聘照顧申請人的家庭傭工，但不包括院舍或醫院職員。照顧者類別姓名性

7、別／年齡關係是否同住職業聯絡電話(a)照顧者(b)其他照顧者VI.轉介者資料個案編號：轉介單位：4轉介者姓名：(中)轉介機構：(英)電話／傳真：日期：4