严重残疾家居人士照顾服务

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1、嚴重殘疾人士家居照顧服務申請表請將申請表直接傳真至負責營辦機構(請在下列適當的空格加上剔號)o東華三院香港(中西南區及離島、東區及灣仔)(電話:28032103)(傳真:28032145)(電郵:lkhcs@tungwah.org.hk)o循道衛理楊震社會服務處九龍(1)(九龍城及油尖旺區、深水埗、將軍澳)(電話:23379966)(傳真:23379060)(電郵:khcs@yang.org.hk)o基督教家庭服務中心九龍(2)(觀塘、黃大仙)(電話:39968515)(傳真:39968514)(電郵:rhc@cfsc.org.hk)o香港耀能協會新界(1)(沙田、大埔及北區、西貢)

2、(電話:26028900)(傳真:26994070)(電郵:ntehss@sahk1963.org.hk)o保良局新界(2)(荃灣、元朗、天水圍)(電話:21543818)(傳真:21543889)(電郵:homecare.nt@poleungkuk.org)o鄰舍輔導會新界(3)(屯門、葵涌及青衣)(電話:26180411)(傳真:26180198)(電郵:tohc@naac.org.hk)I.申請服務服務種類個人照顧護理照顧復康訓練護送服務家居暫顧服務照顧者支援服務II.申請人個人資料1.姓名(英)(中)2.性別／出生日期男女／年月日3.香港身份證號碼，或豁免登記證明書號碼：4.

3、聯絡地址及電話／電郵地址：電郵：電話：5.居住地區中西區灣仔東區南區離島九龍城油尖旺深水埗將軍澳觀塘黃大仙沙田大埔及北區西貢荃灣元朗天水圍3屯門葵涌及青衣6.就讀學校(如適用)特殊學校特殊學校寄宿服務其他，請註明：學校名稱：____________________________________________所屬類別：肢體傷殘兒童學校嚴重智障兒童學校其他，請註明：7.現正接受的服務（可選擇多項）無社區支援服務：殘疾人士地區支援中心暫託住宿服務嚴重肢體傷殘人士綜合支援服務(現金津貼)嚴重肢體傷殘人士綜合支援服務(綜合到户支援服務)日間社區康復中心嚴重傷殘人士日間照顧服務綜合家居照顧服

4、務(體弱個案)綜合家居照顧服務(普通個案)改善家居及社區照顧服務長者日間護理中心長者社區服顧服務券其他，請註明：日間訓練服務：綜合職業康復服務中心輔助就業庇護工場殘疾人士在職培訓計劃展能中心住宿服務：私營院舍自負盈虧殘疾人士院舍醫療服務：精神科住院服務非精神科住院服務日間醫院服務門診服務，請註明：8.是否正輪候政府資助院舍是，請註明資助院舍類別：__________________________________________否I.有關殘疾及健康問題的資料1.肢體傷殘並非肢體傷殘四肢癱瘓下肢癱瘓左／右半身不遂大腦癱瘓缺失上或下肢缺失手／腳掌或手／腳趾其他，請註明：附上醫療報告2.智

5、障並非智障極度嚴重嚴重中度輕度心理評估日期：年月日附上心理評估報告3.其他殘疾（可選擇多項）言語障礙聽覺受損／弱聽視覺受損（失明／弱視）自閉症精神病，請註明：唐氏綜合症其他，請註明：4.疾病／健康問題若有，請註明：_____________________________________________________5.活動能力自行走動需要他人攙扶走動以復康用具輔助走動(在家)需用輪椅(外出)需臥床36.現正接受的治療職業治療物理治療護理服務其他：__________不適用IV.照顧者資料「照顧者」是指為申請人提供照顧或協助的家人，包括父母、家屬或親人。「其他照顧者」是指會提供協助

6、的鄰居、朋友，或受聘照顧申請人的家庭傭工，但不包括院舍或醫院職員。照顧者類別姓名性別／年齡關係是否同住職業聯絡電話(a)照顧者(b)其他照顧者V.轉介者資料個案編號：轉介單位：轉介者姓名：(中)轉介機構：(英)電話／傳真：日期：備註年滿60歲或以上的嚴重殘疾人士可自由選擇接受(1)「嚴重殘疾人士家居照顧服務」／「嚴重肢體傷殘人士綜合支援服務」或(2)為長者提供的「綜合家居照顧服務／改善家居及社區照顧服務／長者日間護理中心／長者社區照顧服務券」，惟申請者須接受相關評估以決定其資格，亦不可在同一時間接受兩個類別的服務。60歲以下的嚴重殘疾人士，則視乎資格只可選擇使用「嚴重殘疾人士家居照顧

7、服務」或「嚴重肢體傷殘人士綜合支援服務」。為避免服務重叠，申請人／監護人／受委人須在申請服務時向服務營辦機構提供沒有使用其他津助非政府機構同類服務的相關聲明，並同意服務營辦機構聯絡其他相關機構以核實資料。3