跌倒危险因素评估表

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1、住院病人跌倒/坠床危险因素评估表科室床号姓名性别年龄住院号危险因素分值(如存在该因素请在括号内打√)年龄≥65岁1()6个月内有跌倒、坠床史1()体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅）3()意识障碍1()活动障碍、肢体偏瘫3()视力障碍（单盲、双盲、弱势、白内障、青光眼、眼底病、复视）1()头晕、眩晕、体位性低血压2()服用影响意识或活动的药物：镇静剂、降压利尿剂、麻醉止痛剂、降糖药1()无陪护人员1()备注：1、病人入院或转入24小时内评估。2、病情改变（意识、肢体活动改变）重新评估。3、总分≥4分，需列为高危跌倒／坠床病人，落实跌倒／坠床护理防范措施。评分评估者评估日期年月日

2、住院病人高危跌倒、坠床的告知书患者：根据我院的住院病人跌倒/坠床危险因素评估表的评分标准，您的分值是分，属高危跌倒／坠床病人，现告知您及家属预防病人跌倒/坠床方法：□1.呼叫器放于患者易取位置,引导患者熟悉病房环境。□2.避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者之活动。□3.无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁。□4.注意患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。□5.若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。□6.至卫生间入厕时，陪伴请勿随意离开患者。□7.病房之医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），

3、请立即通知医护人员予以处理。□8.教导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。□9.有高危跌倒病人的标识。患者家属签名：与患者关系：日期：年月日责任护士：日期：年月日预防住院病人跌倒/坠床护理措施表科室床号姓名性别年龄住院号护理项目执行情况是否不需1、床边标识“预防跌倒”2、呼叫器及日常用物置于病人易取处3、使用床栏/约束带4、病人活动时有人陪伴5、告知病人或家属，病人有跌倒的危险6、告知病人及家属使用药物后的反应7、保持病区地面清洁干燥8、指导病人穿着舒适的衣裤和鞋袜9、告知家属或陪人离开时与责任/值班护士联系10、其他：责任护士：日期：