根据《放射诊疗管理规定》第四条、第十四条及《放射诊疗.doc

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1、放射诊疗许可申请表（校验）医疗机构(盖章)申请日期东莞市卫生和计划生育局制医疗机构名称地址法定代表人（负责人）邮编联系人电话传真放射诊疗许可证号放射工作人员数医疗机构执业许可证有效期年月日至年月日已许可项目介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其他X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□提交资料1．《放射诊疗许可证》正、副本原件及其复印件□2．校验周期放射诊疗设备、人员清单及变动情况□3．校验周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告□4．校

2、验周期放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况□5．校验周期放射事件发生与处理情况□6．《申请材料真实性自我保证声明》（单位）□7.《授权委托书》□申请单位意见负责人（签章）：单位（章）：年月日受理审核发证受理人　受理日期年月日卫生监督员意见：签名：年月日审核意见：　签名：年月日审批意见：　签名：年月日校验情况校验年度：年——年校验日期：年月日经办人签名：年月日领证人签名：年月日