根据《放射诊疗管理规定》第四条、第十四条及《放射诊疗.doc

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1、放射诊疗许可申请表（补办）医疗机构(盖章)申请日期东莞市卫生和计划生育局制医疗机构名称地址法定代表人（负责人）邮编联系人电话传真放射诊疗许可证号发证日期医疗机构执业许可证有效期年月日至年月日已许可项目介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其他X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□补办原因遗失补办□损坏补办□提交资料（1）《放射诊疗许可证》补办申请表□（2）遗失或损坏放射诊疗许可证补发申请书□（3）医疗机构执业许可证、法定代表人或负责人身份证明□（4）损坏了的放射诊疗许可

2、证原件，许可证遗失的提交当地报刊遗失声明□（5）《申请材料真实性自我保证声明》（单位）□（6）《授权委托书》□申请单位意见负责人（签章）：单位（章）：年月日受理审核发证受理人　受理日期年月日卫生监督员意见：签名：年月日审核许可项目：　　　签名：年月日审核意见：　签名：年月日审批意见：　签名：年月日发证情况经办人意见：打印日期：　年月日签名：证号：年月日经办人签名：领证人签名：年月日