规定》第四条、第十四条及《放射诊疗许可证发放管理程序.doc

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1、放射诊疗许可申请表（变更）医疗机构(盖章)申请日期东莞市卫生和计划生育局制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印，并逐页加盖公章。医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数变更类别单位名称□原名称：变更后名

2、称：单位负责人□原负责人：变更后负责人：放射诊疗项目□请详细填写变更放射诊疗项目、设备一览表射线装置□请详细填写变更放射诊疗项目、设备一览表（新增或删减）地址（更正）□原地址：更正后地址：其他□变更理由提交资料（一）变更单位名称或单位负责人（1）《放射诊疗许可变更申请表》□（2）《放射诊疗许可证》正、副本原件及其复印件□（3）《医疗机构执业许可证》（复印件）□（4）单位主管（上级）部门出具的任命决定证明文件（民营医疗机构无上级主管部门的不用提供此项证明文件）（复印件）（变更负责人提供）□（5）法定代表人身份证明（复印件）□（6）《申请材料真实性自我保证声明》（单位）

3、□（7）《授权委托书》□提交资料（二）放射诊疗项目或射线装置（1）放射诊疗许可变更申请表□（2）《医疗机构执业许可证》复印件□（3）变更项目放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书复印件□（4）变更项目放射诊疗设备清单（新增或删减设备清单）□（5）变更项目本年度放射诊疗设备防护性能检测报告（新增设备）□（6）放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收证明文件□（7）《放射诊疗许可证》正、副本及复印件□（8）《申请材料真实性自我保证声明》□（9）《授权委托书》□（三）更正地址（因地名、路名、门牌号变更而非搬迁的）（1）《放射诊疗许可变更申请表》（单位负责人/单位名

4、称）□（2）《放射诊疗许可证》正、副本原件及其复印件（3）《医疗机构执业许可证》（复印件）□（4）法定代表人身份证明（复印件）□（5）《申请材料真实性自我保证声明》（单位）□（6）《授权委托书》□申请单位意见负责人（签章）：单位（章）：年月日变更放射诊疗项目、设备一览表变更诊疗项目介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□CR影像诊断□牙科X射线影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊□变更射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所变更事项受理审核发证受理人　受理

5、日期年月日卫生监督员意见：签名：年月日审核许可项目：　　　签名：年月日审核意见：　签名：年月日审批意见：　签名：年月日发证情况经办人意见：打印日期：　年月日签名：证号：年月日经办人签名：领证人签名：年月日