神经内科合理用药病例分析

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1、华西医院药剂科临床药师吴逢波神经内科合理用药病例分析背景疾病与年龄有一定的联系，神经系统疾病尤其“偏爱”老年人，而随着年龄的增加，其发病率也随之增加，特别是像脑血管病、老年性痴呆、帕金森病。据卫生部统计中心发布的人群监测资料显示，无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。这对国家、家庭来讲，都是一个非常沉重的负担。降颅压及脱水、利尿药抗血小板聚集药物抗凝及溶栓药物脑血管扩张药物降脂药抗高血压药抗癫痫药物……脑血管病

2、患者出现头痛、呕吐、视乳头水肿，脑脊液压力增高提示颅内压增高。确定为高颅压者应给予脱水治疗，首选甘露醇；必要时可用甘油果糖或呋塞米等。降颅压目标：降低颅内压的同时保证大脑灌注压以提供最适当的大脑灌注而避免脑缺血、脑疝和神经元坏死。降颅压及脱水、利尿药Case1基本信息：患者，女，47岁病史摘要：突发头痛、左侧肢体活动不灵6小时，恶心，呕吐。既往高血压病史20年，高血压肾病5年，肾功能不全(尿毒症期)2年。查体：血压140/100mmHg,双眼睑水肿，双下肢可凹性水肿。神志清晰，言语流利。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌张力

3、低，左侧肢体肌力2级。左侧偏身感觉减退。双眼向左同向性偏盲。左侧腱反射减低，左侧病理反射阳性。余神经系统见车未见阳性体征。头部CT示右侧丘脑出血，量约12ml。诊断：脑出血(右侧丘脑出血)；高血压病；肾功能不全用药：20%甘露醇125ml，ivgtt，q6h讨论&分析甘露醇为单糖，在体内不被代谢，主要经过肾脏排泄，甘露醇经肾小球滤过后在肾小球内很少被重吸收，引起渗透利尿作用。严重肾衰患者甘露醇从肾排泄明显减少，导致甘露醇在血管内蓄积，引起血容量明显增加，加重心脏负荷，诱发和加重心力衰竭。讨论&分析药师建议：应用呋塞米代替甘露醇脱水治疗Case2基本信

4、息：患者，女，50岁病史摘要：突发意识不清2天。既往否认高血压、糖尿病史，有磺胺药物过敏史。查体：血压：125/85mmHg，昏睡-浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。压眶有痛苦表情，右侧鼻唇沟浅。左侧肢体可见少量自主活动，右侧肢体无自主活动。双侧病理反射阳性。头部CT示左侧基底节区脑出血，量约20ml，周围可见大片状水肿带，中线结构右移。血钾2.9mmol/L。诊断：脑出血(左侧基底节出血)；低钾血症用药：20%甘露醇125ml，ivgtt，q6h甘油果糖250ml，ivgtt，q12h呋塞米20mg，iv，q12h讨论&分析药师建议：停用

5、呋塞米?讨论&分析1.呋塞米通过利尿作用，减轻脑组织水肿，对改善症状和防止脑疝发生起到一定的作用。但患者为老年女性，且存在低钾血症，应用呋塞米会导致患者加重电解质紊乱，出现生命危险。2.患者既往有磺胺类药物过敏，呋塞米与磺胺类药物有交叉过敏可能。其他注意事项1.甘露醇剂量，滴速？2.注意电解质情况，低钾血症慎用呋塞米，高钠血症患者慎用甘油果糖。3.不伴有颅内压增高者，如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗。4.脱水治疗时需要注意患者的出入量，及单位剂量脱水剂的脱水量。甘露醇8mg100ml细胞内液转移至体外125m

6、l甘露醇≈300ml抗血小板聚集药大样本试验(中国急性卒中试验和国际卒中试验)显示卒中后48h内口服阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。多数不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用抗血小板药。推荐剂量阿司匹林150～300mg/d，4周后改为预防剂量50-150mg/d。溶栓的患者应在溶栓24小时后使用抗血小板药。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗2010年缺血性卒中治疗指南病案3基本信息：患者，男，53岁病史摘要：因突发左侧肢体麻木2天就诊。既往糖尿病史10年，口服格列本

7、脲。血压：140/85mmHg，神清语晰，左侧偏身痛觉减退，余神经系统未见阳性体征。头部MRI示右侧丘脑腔隙性脑梗死。诊断：腔隙性脑梗死；2型糖尿病用药：阿司匹林100mg，po，qd格列本脲2.5mg，po，tid讨论&分析糖尿病是脑血管病独立危险因素，高血糖及其相关的代谢综合征可以导致动脉粥样硬化和小血管玻璃样变，引起缺血性脑血管病。因此需要积极控制患者的血糖水平。格列本脲是磺酰胺类降糖药物，且降糖作用较强，阿司匹林在体内大部分水解为水杨酸盐，与格列本脲竞争血浆蛋白，使后者游离血浆浓度增高，降糖作用增强，所有两者合用易发生低血糖。讨论&分析药师建

8、议：停用格列本脲，换用二甲双胍0.25g，tid,餐后服用，并监测血糖。Case4基本信息：患者，男，76岁