高等学校学生及其家庭情况调查表(样表)

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1、附表2：高等学校学生及家庭情况调查表(样表)学校：中国农业大学院（系）：工学院专业：机械制造年级：2014级学生基本情况姓名李磊性别男出生年月1995.6民族汉身份证号码130123199506013213政治面貌共青团员入学前户口□城镇√农村毕业学校石家庄市第十五中学家庭人口数4家庭类型□孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭□建档立卡贫困户√其他家庭通讯地址河北省石家庄市正定县马家堡乡李家村3组邮政编码050800联系电话0311（区号）－88123456家庭主要成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业

2、年收入（元）健康状况李大福43父子石家庄建筑公司第二工程队务工农民20000良好张梅42母子正定县马家堡乡李家村务农农民8000一般李萍15兄妹河北正定县第一中学就读学生0良好家庭有关信息家庭年收入28000（元）。学生本学年已获资助情况2017年8月获得正定县爱心接力项目助学金1000元。家庭遭受突发意外事件：2017年3月母亲遇车祸造成右腿骨折。家庭成员失业情况：无。家庭欠债情况及原因：为母亲治病向亲戚借款1500元。其他情况：无。本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。学生本人签名

3、：李磊学生家长或监护人签名：李大福2017年8月3日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门确认签章经办人签字：张伟单位名称：河北省石家庄市正定县马家堡乡政府民政办公室（加盖公章）联系电话：0311－880142352017年8月5日注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。填表说明1．《高等学校学生及家庭情况调查表》由全国学生资助管理中心统一制表，是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园

4、地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站（http://www.xszz.cee.edu.cn）下载。2．此表必须使用黑色钢笔或黑色签字笔填写，圆珠笔字迹无效，字迹涂改、刮擦无效。3．填写“政治

5、面貌”：请按“中共党员”、“中共预备党员”、“共青团员”、“民主党派人士”和“群众”五类填写。4．填写“家庭人口数”仅限父母、本人及未婚兄弟姐妹。如果父母已故或离异，不共同生活的一方不能计算在人口数中。5．填写“毕业学校”：此处填写学生本人高中毕业学校。6．孤残是指学生本人是孤儿或残疾。孤儿指父母双亡或被宣告失踪。另附相关证明。7．单亲是指父母一方去世（或宣告失踪），学生与单身家长组成的家庭。若另一方再婚重组家庭则不属于单亲家庭。8．低保家庭、建档立卡贫困户是由当地政府部门认定，学生只需提交低保证复印件和建档立卡卡片复印

6、件。9.填写“家庭主要成员情况”：家庭成员是指家庭中具有法定相互抚养义务的直系亲属。对于单亲家庭或离异家庭，亲生父母有一方不在同一家庭生活的，仍需在此处填写相关信息，但应在“健康状况”栏注明“已故”、“失踪”或“离异”等。对于再婚家庭，应填写新家庭所有成员的信息。如果学生是孤儿，需在此处填写监护人的信息，在“与学生关系”栏填写“监护”。10．填写“年收入”：此栏应如实填写，不得空缺。年收入来源包括：工资收入（工资、奖金、养老金等）、个体经营收入、资产收入（房屋出租、股票、基金、债券等收益）、农业净收入、副业（渔、牧、林业

7、等）净收入和其他收入等。对于离异家庭，由非抚养方所支付的抚养费须计入抚养方的年收入。11．填写“健康状况”：请按健康、小病（或轻残）、大病（或重残）三种情况填写。12．“学生本学年已获资助情况”是指近期（一般指2017年7月以来）由国家、学校和社会资助学生用于2017—2018学年的学习生活费用，没有则填写“无”。13．“家庭遭受突发意外事件”指2016年9月以来家庭受灾和意外情况，如实填写，没有则填写“无”。14．“家庭成员失业情况”应写明失业的人员、时间、原因等具体情况，没有则填写“无”。15．“家庭欠债情况”请写欠

8、债原因及金额（不包括购房欠款），如实填写，没有则填写“无”。16．“其他情况”填写需要说明的影响家庭经济状况的其他情况，没有则填写“无”。17．签章一栏中“学生本人”、“学生家长或监护人”和“经办人”三处签名应为相应的本人签名，不允许代签。18．民政部门信息要求如实填写民政部门联系电话，不能空缺。