高等学校学生及家庭情况调查表(填写样表)

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1、高等学校学生及家庭情况调查表（填写样表）学校：保山学院院（部）：人文学院专业：汉语言文学班级：2011级2班学生本人基本情况姓名吴晓晓性别女出生年月1995年8月民族哈尼族身份证号码530***199508235613政治面貌预备党员入学前户口□城镇□农村家庭人口数5毕业学校盘龙区第一中学个人特长书法、唱歌等孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址云南省昆明市盘龙区阿营乡大窝羊村李家沟村民小组邮政编码65**83联系电话父母座机：0871（区号）－63862046移动电话：139****2183直系亲属座机：0871（区号）－63862046移动

2、电话：139***32183本人座机：0875（区号）－311***20移动电话：139***32183家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况吴某某78爷孙阿营乡大窝羊村李家沟村民小组务农800较差晃某某76奶孙同上务农750病残吴某二46父女阿营乡中学干部29800良好李某三45母女阿营乡大窝羊村李家沟村民小组待业2400良好影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入6750（元）。学生本学年已获资助情况已获2011-2012学年助学金3000元、2012-2013学年助学金2000元、2013-2014学年助学金2000元。家庭遭受自然灾

3、害情况：无。家庭遭受突发意外事件：奶奶生病，开支住院费86000元。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：劳动力减弱。家庭成员失业情况：母亲待业。家庭欠债情况：43500元。其他情况：无。签章学生本人吴晓晓（手签、盖手印）学生家长或监护人吴某二（手签、盖手印）学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：张三三单位名称：阿营乡人民镇府民政所（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址云南省昆明市盘龙区阿营乡民政所邮政编码65**83联系电话0871－8565**62