上消化道出血的教学查房

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1、上消化道出血---教学查房合肥市二院ICU汪丽主要内容病史汇报临床表现病因概念实验室及检查诊断要点护理诊断、措施治疗要点病史汇报7床，周东林，男，71岁，住院号：1516433，患者因“腹胀一月余，呕血2次”于2015.10.1221:10由急诊拟上消化道出血收住我科。患者一小时前无明显诱因下出现呕血，呈咖啡色，共呕2次，总量约600ml，伴有头晕，心悸，出汗，无晕厥。入科时：T36.5℃P91次/分R23次/分BP108/57mmHg，神志淡漠，发育正常，重度贫血貌，查体配合，瞳孔等大等圆直径3.5mm，对光反射灵敏。入科血气分析PH:PO2：132mmHgPCO2

2、：24.4mmHgNA:140mmol/lK:4.2mmol/l.入科后遵医嘱予以重症监护，氧气5L/min双鼻导管吸入，给予对症治疗患者一月前无显诱因出现上腹部胀痛，无转移痛，无放射痛，上个月就诊于合肥市第一人民医院，诊断为“肝硬化、胃癌、腹膜炎、癌性腹水”给予相应治疗后家属要求自动出院回家休养，病程中无意识障碍，肢体抽搐，否认既往慢性病史，否认肝炎结核病史，否认外伤手术史，否认药物食物过敏史。初步诊断：1.上消化道出血2.肝硬化（失代偿）3.胃癌4.自发性腹膜炎、腹水5.糖尿病6.低蛋白10.1223：30患者突发心率下降至35次/分，血压降至65/40mmHg，

3、遵医嘱予以肾上腺素，异丙肾上腺素，巴曲亭，聚明胶肽，多巴胺应用10.131:00患者出现黑便3:30患者呕吐血性液体10.141:00患者大便转黄色10.179:30患者转消化内科进一步治疗概念概念：指Treitz韧带（屈式韧带）以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血病因消化性溃疡急性胃粘膜损害食管胃底静脉曲张破裂胃癌胆道出血胰腺疾病全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤一、呕血与黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不

4、一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环三、氮质血症四、发热五、血象1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰（14.3mmol/L），3～4天后恢复正常。

5、3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、失血性贫血、正细胞正色素性2、出血3～4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2～

6、5小时，白细胞可达（10～20）ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常；临床表现实验室及检查实验室检查有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。内镜检查是上消化道出血定位、定性诊断的首选检查方法X线钡餐造影检查对明确病因亦有价值。治疗要点(一）一般急救措施（二）补充血容量（三）止血（四）治疗并发症（五）治疗原发病（一）一般急救措施1、心理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，必要吸氧5、严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。（二）补充血容量——放在一切治疗措施之首。立即配血，快速输

7、液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。（三）止血1、非曲张静脉上消化道出血2、食管胃底静脉曲张破裂出血1、非曲张静脉上消化道出血1）药物治疗2）内镜治疗3）手术治疗西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mg（1）抑制胃酸分泌药H2受体拮抗剂质子泵抑制剂（2）局部止血药1）药物治疗奥美拉唑去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml氢氧化铝凝胶20ml止血敏、立止血①内镜下药物喷洒止血②内镜下微波止血③内镜下