教学查房-门脉高压上消化道出血-教学查房

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1、肝外六科-丁丹教学查房—肝硬化门脉高压上消化道出血患者的治疗与护理概念由于门静脉血流相对或绝对阻塞而发生淤滞，引起门静脉压力增高正常门静脉压为1.27-2.35Kpa(13-24cmＨ2Ｏ)压力高于正常0.67-1.33Kpa(5-10mmHg)或压力超过2.34Kpa（24cmH2O）病因巴-基综合征慢性肝脏疾病，如肝硬化占90%、酒精性肝炎、慢性活动性肝炎、肉芽肿性肝炎、血吸虫病、血液恶性肿瘤等原发性门静脉硬化症恶性肿瘤引起的肝内血管梗阻结节性疾病，如部分结节性变形、结节性再生性增生肝窦梗阻热带性脾肿大血管异常（动静脉瘘）静脉闭塞性疾病病理生理门静脉系

2、统与腔静脉系统之间存在着多处交通支，正常情况下吻合支很细小，呈分流状态,增高时,发生曲张,形成临床有意义的侧支循环１、食管胃底静脉曲张２、脐周静脉曲张３、痔静脉曲张４、腹膜后静脉丛临床表现脾肿大和脾功能亢进食管胃底静脉曲张呕血与便血腹壁静脉曲张腹水和肝病体征：蜘蛛痣、肝掌、黄疸、肝肿大国内门静脉高压肝功能分级标准检查项目ⅠⅡⅢ血清胆红素mg%<1.21.2-2.0>2.0血清清蛋白(g)≥3.52.6-3.4≤2.5PT（S）1-34-6>6ALT金氏单位<100100-200>200ALT赖氏单位<4040-80>80腹水无少量，易控制大量，不易控制肝性

3、脑病无无有治疗手术：①将门静脉系统血流分流至体静脉系统以降低门静脉压力（分流）②阻断或闭塞食管静脉的血流以减少出血（断流）并发症护理肝性脑病消化道出血上消化道出血下消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。上消化道出血食管胃肝胆胰腺十二指肠上消化道出血下消化道出血常表现为便血小肠结肠直肠肛管下消化道出血上消化道大量出血出血部位：Treitz韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过1000ml或循环血量的20%。临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭。一、病因食管溃疡食管炎（一）上消化道疾

4、病胃角溃疡胃体溃疡射血十二指肠降部溃疡出血胃癌胃息肉食管静脉曲张（一）上消化道疾病1、食管疾病2、胃十二指肠疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂二、临床表现1、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心→呕血→黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快，亦可有呕血。2、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等烦躁不安、神志不清、面色苍白、严重时呈休克状态：唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。三

5、、治疗药物止血三腔二囊管压迫止血止血措施镜直视下止血内治疗手术（一）治疗要点补充血容量治疗介入原则：尽快补充血容量，维持有效循环。注意：肝硬化病人应输新鲜血，防止诱发肝性脑病（库存血含氨高）1.补充血容量去甲肾上腺素：适用于胃、十二指肠出血西米替丁、奥美拉唑、洛赛克:适用于消化性溃疡、急性胃粘膜病变。2.止血措施药物止血治疗:血管加压素（垂体后叶素）：降低门静脉压，用于食管胃底静脉破裂出血。生长抑素（施他宁、善宁）：减少腹腔内脏血流量→止血效果。三腔二囊管压迫止血用于食管胃底静脉曲张破裂出血。内镜直视下止血喷洒止血药组织胶注射闭塞血管曲张静脉结扎硬化剂治疗

6、内镜直视下止血高频电凝止血活动出血出血减少出血停止内镜下对出血灶喷洒止血药止血（孟氏液）四、护理措施一般急救措施测量生命体征、评估出血量去枕、头偏向一侧，防止窒息报告医生，抽血标本，建立静脉通路吸氧、禁食安慰患者、记录巡视单补写抢救记录必要时急诊内镜下止血或使用三腔二囊管压迫止血必要时予紧急吸痰并请麻醉科医生气管插管常规护理措施（一）休息（二）饮食护理（三）病情观察（四）心理护理（五）治疗护理（六）用药护理（七）安全护理（八）生活护理（九）健康教育（一）休息：1、环境：2、体位：1）绝对卧床2）可适当抬高下肢3）呕血时要头偏一侧（二）饮食护理1、急性大出血

7、：禁食2、少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：温凉、清淡、无刺激性流食3、出血停止：营养丰富、易消化的、限蛋白（藕粉、豆浆）4、门脉高压者：软食⑴予持续心电监测生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热。⑵精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷等肝功能衰竭表现。⑶观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。⑷准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量>30毫升每小时。⑸观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。（三）病情观察⑹定期复查红细胞计

8、数、血红蛋白、大便隐血等，以了解贫血程度、出血是否停止。⑺监测血清