颈脊髓损伤的个案分析

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1、颈椎病个案分析颈脊髓损伤的定义颈椎脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。颈脊髓损伤病因的分类1.外伤性脊髓损伤2. 非外伤性脊髓损伤外伤性脊髓损伤外伤性脊髓损伤是因脊柱脊髓受到机械外力作用，包括直接或间接的外力作用造成脊髓结构与功能的损害。脊柱损伤造成了稳定性的破坏，而脊柱不稳定是造成脊髓损伤，特别是继发性损伤的主要原因。非外伤性脊髓损伤（1）发育性病因 脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等。脊柱侧弯中主要是先天性脊柱侧弯易引起脊髓损伤，而脊椎

2、裂主要引起脊髓栓系综合征。（2）获得性病因 主要包括：感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等）肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤）脊柱退化性疾病，代谢性疾病，医源性疾病等。颈脊髓损伤的程度分类1.脊髓震荡2.不完全性脊髓损伤3.完全性脊髓损伤脊髓震荡脊髓震荡是脊髓轻微损伤后出现的一种暂时性功能抑制，伤后表现为不全瘫，且恢复较迅速、完全，在病理上无实质性改变不完全性脊髓损伤损伤平面以下至最低位骶段（S3、4、5）仍有运动或感觉功能存留。不完全性脊髓损伤提示脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害，临床上不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能

3、。完全性脊髓损伤在脊髓损伤平面以下至最低位骶段，感觉、运动功能的完全丧失。骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。护理评估一般情况刘秋花，女，52岁，已婚，河南省西华县张太湾行政村农民。社会情况患者对疾病知识了解欠缺，育有两子，家庭经济状况可，农村合作医疗，两子照顾患者。患者配合医护人员治疗，希望早日康复。护理评估家庭史：父母已故（死因不详），兄弟姐妹共七人，余六人体健，育两子，均体健，否认家族性遗传史及传染病史。疾病史：无过敏史：无护理评估现病史患者以“高处坠落伤后头面部

4、出血、四肢瘫痪感觉消失”为主诉急诊入ICU。颌面部撕裂伤、头皮撕脱伤，伤口污染严重。左下唇撕裂伤。四肢肌力0级。在ICU行气管插管、中心静脉置管、扩充血容量。入院CT示：颈椎多发棘突及横突骨折双侧多发肋骨骨折L2、L3右侧横突骨折左肺挫伤鼻骨、鼻中隔骨折额面部头皮多发软组织损伤。双腕关节正侧位X线示：双侧桡骨远端骨折。护理评估现病史8月11日在全麻下行“面部外伤清创缝合术+头皮清创缝合术+双侧桡骨远端骨折清创缝合+整复石膏外固定术”。8月12日在局麻下行“气管切开术”。8月30日在全麻下行“颈后路C3-7单开门椎管扩大成型内固定术

5、”。9月13日在全麻下行“头皮感染清创缝合术”护理评估现病史9月23日10:00患者由ICU转入我科。气管切开处人工鼻连接吸氧，应用心电监护。右侧鼻饲管通畅。右锁骨下深静脉置管通畅。头枕部有一3×2cm皮肤破溃有淡红血性渗出液，双上肢屈肘伸肘肌力3级，握力0级，双下肢肌力0级。小阴唇中度肿胀，留置尿管通畅。阴道有黄白色稀薄分泌物。妇科会诊：滴虫性阴道炎。压疮评估评分10分。护理评估各系统评估与实验室检查功能性健康型态护理评估①健康认知-健康管理型态：患者既往体健；关注诊断治疗方案、康复措施及预后。②营养-代谢型态:患者胃纳一般，自

6、患病以来持续鼻饲饮食两月余，进食低于机体需要量。护理评估各系统评估与实验室检查功能性健康型态护理评估③排泄型态：患者便秘，使用开塞露辅助治疗。④活动-运动型态：患者为农民，平常从事农活较多，体健。护理评估各系统评估与实验室检查功能性健康型态护理评估⑤睡眠-休息型态：患者睡眠形态好。⑥认知-感知型态：患者初中文化水平，对疾病知识了解欠缺，能够接受医护人员文字及口头疾病宣教。护理评估各系统评估与实验室检查功能性健康型态护理评估⑦自我感知-自我概念：希望能早日康复，减轻家庭负担，担心预后。⑧角色-关系型态：家庭关系和睦，兄弟姐妹多，社交

7、关系好。⑨性-生殖型态：25岁结婚，夫妻关系和睦。护理评估各系统评估与实验室检查功能性健康型态护理评估⑩应对-应激耐受型态：手术及治疗应对是经过家庭讨论后决定的，对治疗费用高、病程长稍感到焦虑。⑾价值-信仰型态：无信仰护理评估各系统评估与实验室检查功能性健康型态护理评估⑩应对-应激耐受型态：手术及治疗应对是经过家庭讨论后决定的，对治疗费用高，稍感到焦虑。⑾价值-信仰型态：无信仰护理评估异常报告8月12日胸部X线示：左肺挫伤并渗出性病变；右侧第一肋骨骨折8月29日颈椎磁共振示：颈2-6水平颈髓水肿并受压9月2日颈椎X线示：颈椎内固定

8、术后，未见明显异常9月9日胸部X线示：双肺渗出性病变10月13胸部X线示：双肺纹理稍增强，余未见明显异常护理评估NaCl血沉CRPHGB中性粒百分数9.2513294274.410564.510.13215.810271.210.211349410