内科胸腔镜检查在胸腔积液诊断中的应用论文

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1、内科胸腔镜检查在胸腔积液诊断中的应用论文周颖，叶民，叶君如，陈彦凡，李玉苹，陈成水【摘要】目的：探讨内科胸腔镜检查在不明原因胸腔积液诊断中的价值。方法：55例胸腔积液患者行内科胸腔镜检术，直视下取病变组织行病理检查。结果：胸腔镜下可见胸膜多发乳白色结节31例，胸膜增厚纤维分隔形成7例.freel者，术前未建立人工气胸，直接定位下操作;对于B超显示胸水最大径小于2cm者，先建立人工气胸，抽胸水同时缓慢将等量或少于胸水量的气体注入胸腔，气体量为400～800mL，拍胸片了解人工气胸情况并选择插镜点。术前半小时肌注阿托品0.5

2、mg，地西泮10mg，度冷丁50mg及可待因60mg口服。1.4方法所有患者取健侧卧位，常规吸氧，监测心电、血压、呼吸及血氧饱和度。切口部位用1%利多卡因5mL局部麻醉，整个过程静脉持续输注咪唑安定1.5～3mg/h。取患者腋前线至腋后线第4～第6肋间为插镜点，常规消毒，铺巾，局麻后切开皮肤约1.0cm，止血钳钝性分离肋间肌至壁层胸膜。经切口垂直插入trocar套管至胸腔，拔出针芯，使空气随呼吸自由进出胸腔，然后插入胸腔镜，吸尽胸腔积液以暴露术野。旋转胸腔镜逐一观察脏层胸膜、前肋间胸膜、胸膜顶、后肋胸膜、膈胸膜，肋膈窦。

3、刷检病变组织行抗酸染色及病理细胞学检查;钳取病变组织3～5块，将其中一块组织印片2张，分别进行抗酸染色找抗酸杆菌及病理细胞学检查，余标本行组织病理学检查。术毕从切口拔除trocar套管后留置胸腔引流管并连接水封瓶。术中密切观察患者生命体征。2结果2.1胸腔镜下表现及病理结果胸腔镜下表现以多发乳白色结节最为常见，见图1、图2。其余表现及相应的病理结果见表1。最终确诊胸膜恶性肿瘤18例，其中胸膜转移癌17例(腺癌16例，鳞癌1例)，胸膜间皮瘤1例;结核性胸膜炎28例;慢性非特异性炎症7例;另有1例既找到腺癌细胞，又找到抗酸杆

4、菌，考虑为肺腺癌伴胸膜转移合并结核性胸膜炎。1例胸腔镜下未见异常，结合患者临床特点予以“盲检”。2.2并发症胸痛31例，25例为切口疼痛，均服镇痛药后好转;5例胸膜活检时疼痛，但能忍受;1例出现术后非术侧胸痛，后查胸部CT发现非术侧胸腔出现少量胸腔积液，考虑为反应性胸膜渗出，未予特殊处理后好转。发热10例，经对症处理后好转。无一例出现胸腔镜术相关的严重并发症。3讨论内科胸腔镜术主要用于胸膜疾病的诊断和治疗。对于胸水生化、常规、细胞学检查和闭式胸膜活检不能确诊的胸腔积液，内科胸腔镜检查对诊断具有其优越性。在我国，胸腔积液最

5、常见的病因是结核和肿瘤，但老年结核和中青年肿瘤患者的增多及多耐药结核杆菌的增加，给胸腔积液病因诊断增加了难度。本组资料显示不明原因胸腔积液最常见的病因仍为结核与肿瘤。两者在胸腔镜下多表现为大小不等的结节，少数也表现为充血、水肿、胸膜黏连等改变，但癌性结节比结核性胸膜炎结节形态更具多样性，可呈葡萄串状、菜花状，部分结节融合。本组有2例胸膜转移癌仅表现为胸膜纤维分隔形成，无明显结节形成，类似表现既往文献报道较少。本组癌性与结核性的病灶分布以膈胸膜及胸膜下部为主，与文献1报道一致，故经胸膜盲检不易取到病灶。有资料报道结核性胸腔

6、积液患者，经胸腔镜检查诊断率为98%，而胸膜活检阳性率仅为80%2，因此通过内科胸腔镜检查诊断结核性胸膜炎同样有较高的临床价值。对于恶性胸腔积液，国外文献报道细针胸膜活检和胸腔镜的诊断率分别为36%和87%3。对于胸膜不常见的疾病如胸膜间皮瘤，高兴林等4总结胸腔镜检查诊断率达100%，并认为其是胸膜间皮瘤诊治的首选方法。对于病理活检报告为慢性非特异性炎症的病例，应注意结合临床，区别对待，且需密切随访观察。Venekamp等5对胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的75例患者近3年的随访发现，91.7%为良性过程，仅8.3%进展

7、为肿瘤，最终发现不明病因的特发性胸膜炎比例为25%。本组7例病理报告为慢性非特异性炎症，2例组织印片抗酸染色阳性，诊断为结核性胸膜炎，1例病理组织中以淋巴细胞浸润为主，未见肿瘤细胞，结合临床情况后，考虑为结核性胸腔积液，经抗结核治疗后好转。另有1例多浆膜腔积液患者，其胸水介于渗、漏之间，胸腔镜胸膜活检报告为慢性非特异性炎症，但组织中见到较多浆细胞浸润。当时未能明确诊断，后在随访中患者因出现缩窄性心包炎而行心包剥离手术，术后病理提示为心包结核。考虑到结核可继发淀粉样变性，而胸膜浆细胞浸润可能是淀粉样变性的早期表现，后经胸膜

8、组织刚果红染色证实其确为淀粉样变性。其余4例诊断未明确，尚在随访观察中。胸腔镜不仅能直接窥视病灶，发现微小病变，而且可以多部位活检，避开大血管，清除糜烂坏死组织，明显提高诊断率。以往文献报道胸腔镜检查的诊断率在75%～92.7%6-7。本组55例不明原因胸腔积液患者，经胸腔镜检查，确诊47例，诊断率为85.5%。本组