产时胎心监护的临床管理决策

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1、产时胎心监护的临床管理决策随着围产医学的不断发展，产科质量的不断提高，胎心监护在胎儿诊断学中逐渐占居重要地位。产时胎心监护，目的是精准评估胎儿氧储备能力，辨别胎儿窘迫的真与假。产科医生既要警惕胎儿异常，关键是既要减少或避免新生儿的并发症，又要避免过度干预。在2016年泛忪三角围产医学学术会议上，来自浙江大学医学院附属妇产科医院的贺晶教授讲解了《产时胎心监护的临床管理决策》。贺教授讲到：分娩期的宫缩对胎儿是一种负荷，会影响或减少子宫胎盘血循环，健康的胎儿能耐受因血液骤减所造成的宫内一过性缺氧，反之，将会持续性缺氧，甚至窒息。STan分析在产程监护中胎心监护的应用，目的是减少50%胎儿头皮血测定

2、，减少10%阴道手术干预，减少30%代谢性酸屮毒。胎儿窘迫是很难估计的疾病，产科医生对胎儿窘迫的诊断是在观察与尝试的基础上做出来的，正确评估胎儿窘迫，减少或避免新生儿并发症，不过度诊断，盲目剖宫产，是产科医生的追求。中国妇产科在线根据讲课内容进行了整理，供大家学习参考。浙江大学医学院附属妇产科医院贺晶教授产吋胎心监护，0的是精准评估胎儿氧储备能力，辨别胎儿窘迫的真与假。产科医生要明确哪些耑要等待，哪些耑要积极处理，寻找新的客观指标，警惕胎儿异常，关键是既要减少或避免新生儿的并发症，又要避免过度干预。妊娠期胎心监护难以鉴别"真胎儿窘迫"与"胎儿生理性反应"，分娩期的宫缩对胎儿是一种负荷，会影响

3、或减少子宫胎盘血循环，健康的胎儿能耐受因血液骤减所造成的宫I々一过性缺氧，反之，将会持续性缺氧，甚至室息。加拿大产吋胎心率监护（EFM）应用率从1993年的65%到2007年的74%，仍避免不了胎儿窘迫的诊断错误。胎心监护难以监测到胎儿附着物异常，如球拍状胎盘、分叶状胎盘、前置血管等。STan分析在产程监护中胎心监护的应用，目的是减少50%胎儿头皮血测定，减少10%阴道手术干预，减少30%代谢性酸屮毒，具有一定的费效关系。当胎心监护基线变异消失时，胎死宫內发生率1.15-4.95%。胎心监护提示胎儿缺氧，胎儿储备力下降，其重要诱因是：胎盘梗死、胎盘早剥，但不可忽略药物的影响及胎儿畸形。1胎心

4、监护三类阁形的判读：I型胎心监护：基线水平110-160bpm，变异中度，晚期减速或变异减速不存在，胎心加速存在与否均可，早期减速存在与否均可，发生率77.8%;II型胎心监护：心动过缓（不伴基线变异消失）或心动过速，变异减少，反复性变异减速伴中度基线变缓，延长减速2-10min,变异减速伴其他特征，如"尖峰型〃或"双峰型"，胎儿受刺激没有产生肉眼加速，发生率22%（第二产程多见）；III型胎心监护：基线水平不确定，变异减少或消失，反复晚减或反复变异减速或心动过缓，胎心加速正弦波阳性，发生率0.2%。I型为正常图形，预测胎儿处于正常酸碱状态，予间断性监护，遵从常规产科临床操作；II型为不确定

5、阁形，不能预测胎儿酸碱状态的异常，还没有足够证据将其归为I类型或III类型,需继续监护后再次重新评估，评估时要综合其他伴随状况；III型为异常图形，预示胎儿酸碱状态异常，需即时评估，采取干预措施。使用催产素、硬膜外麻醉或羊水粪染者，CST监护更严密。胎心宮缩监护（CTG）图形可以动态提供胎儿体内酸碱状态的实时信息，可对某一时间点的胎儿状态进行评估，但不能预测脑瘫发生。一项探讨胎心监护II类图形潜在风险的研究:共400例患者，1类图形（对照）251例（62.75%），II类图形（观察）133例（33.25%）,III类图形16例（4.0%）。结果与结论：观察组产程中羊水污染、羊水过少、脐带异常

6、、剖宫产率高于对照组（P<0.05）,因此II类图形相比I类图形,对胎儿预示着潜在风险，变异的减少明显与剖宫产率有关，因此要重视II类图形的潜在风险。对于II类阁形，正常变异或/和单纯加速，可排除代谢性酸屮毒；胎心基线偏岛，合并其他不可靠图形，应该引起重视，产程进展情况是临床处理决定性的关键。因此，产时EFMI类图形，是正常血氧状态，不需要干预；II类图形，要根据与产程的关系处理，如果不终止妊娠，行宫内复苏的同时需再评佔，评佔好的话，可以继续等待，如果图形向III类发展，应予终止妊娠；III类图形，宫内酸碱失衡，立即分娩。宫内复苏的目标是提尚胎儿血氧饱和度，抑制子宫收缩，减少脐带受压。对于反

7、复晚期减速、延减速、心动过缓、微小变异或者变异缺失等情况，干预措施包括侧卧位、吸氧、静脉输液、减慢宫缩；对于胎儿心动过速，干预措施为停用缩宫素或促宫颈成熟药物，使用宫缩抑制剂：如力延长减速或心动过缓，复发性变异减速，干预措施为改变体位，脐带脱垂者抬高先露，同时手术。2产时胎心监护临床管理的一些观点：分娩前持续EFM2小时的意义：美国18-98例低危孕妇分娩前进行2小时EFM,双盲观察结果：EFM正常组一PH7