胫后动脉穿支皮瓣静脉回流障碍的原因及处理对策的探讨

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1、胫后动脉穿支皮瓣静脉回流障碍的原因及处理对策的探讨黄清雨李松岭罗朝贵王华(泸州王氐骨科医院四川泸州646000)【摘要】目的：通过胫后动脉穿支皮瓣静脉回流障碍原因的分析，采用不同的处理对策，提高皮瓣成活率。方法：2013年6月〜2015年6月，应用胫后动脉穿支蒂皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损36例。其中足跟12例，足背15例，内踝9例。结果：所有皮瓣均完全存活，28例一期成活，8例山现静脉回流障碍，其中3例皮瓣设计偏小、4例皮瓣血管蒂过短、1例伤口包扎过紧发生静脉回流障碍，4例通过拆除部分缝线，3例通过切开放血，1例通过皮瓣内

2、静脉与受区静脉吻合后缓解成活。结论：术前在设计胫后动脉穿支皮瓣时大小要适度，术中一定要游离出一定长度的穿支血管，术后毡扎松紧适当，以免组织反应性水肿导致纱布压迫皮瓣，及时观察皮瓣，发现问题及时处理，才能提高皮瓣成活率。【关键词】胫后动脉；穿支皮瓣；静脉回流障碍【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2016)08-0131-02足踝部受伤后，因皮下组织薄，且没有丰富的肌肉，常易出现肌腱甚至骨质外露，局部血循环差，游离植皮难以成活，需要皮瓣覆盖修复。穿支皮瓣是指管径细小(0.5〜0.8mm)的皮肤

3、穿支血管供血的皮瓣，属轴型血管的皮瓣范畴，是显微外科皮瓣移楨的新发展［1］，临床应用中常出现静脉回流障碍，皮瓣瘀紫，肿胀明显，如处理不及时，常出现皮瓣部分坏死甚至完全坏死。2013年6只〜2015年6月，我科应用了胫后动脉穿支皮瓣移位修复足、踝部软组织缺损36例，皮瓣均完全成活，其中8例岀现静脉回流障碍，因处理及时，获得了满意效果，现报告如下。1.资料与方法1.1一般资料本组36例，男22例，女14例。年龄7〜67岁，平均42岁。其中应用修复足跟12例，足背15例，内踝9例。致伤原因：车祸伤14例，石块等重物砸12例，摔伤6

4、,烧烫伤4例。皮瓣切取面积8cm×5cm至16cm×8cm。均采用穿支蒂螺旋浆旋转修复创面的方法修复创面。1.2手术方法首先设计皮瓣，以胫骨内髁与内踝连线为轴设计皮瓣，皮瓣旋转点位于内踝上7cm处，即穿支穿出点位置，根据受区创面部位及大小设计皮瓣。术中先在蒂部附近由前向后切开一侧皮肤，在浅筋膜层小心分离，在旋转点附近找出穿支血管，观察其行走方向，根据穿支血管位置调整皮瓣，然后做皮瓣后侧切口，将皮瓣由远至近紧贴深筋膜浅层向穿支血管游离，游离穿支血管周围时，保证穿支血管周围能有一定深筋膜与浅筋膜，于腓肠肌

5、内侧缘与趾长屈肌间隙内追踪并游离出所需长度的穿支血管蒂，形成仅带穿支血管的岛状皮瓣，局部转移后修复创面，供区创面用中厚皮片修复。1.结果所有皮瓣均完全存活，28例一期成活，8例出现静脉回流障碍，苏中3例皮瓣设计偏小、4例皮瓣血管蒂过短、1例伤口包扎过紧发生静脉冋流障碍，4例通过拆除部分缝线，3例通过切开放血，1例通过皮瓣内静脉与受区静脉吻合后缓解成活。2.讨论3.1皮瓣静脉冋流障碍的原因分析（1）由于该皮瓣为逆行转移，静脉冋流吋血流方向是与原方向相反的，受到静脉瓣的阻挡，这是该皮瓣易产生静脉冋流障碍的生理基础。（2）皮瓣张力

6、过大吋，不仅影响皮瓣内的静脉冋流，还会影响动脉的灌注，导致微循环障碍，引起皮瓣坏死。（3）血管蒂过短，穿支血管蒂旋转时，导致蒂部牵拉，穿支静脉壁薄，内压低，抗扭曲能力更弱，静脉易出现管壁塌陷，内皮撕裂及血栓形成，从而导致静脉冋流障碍。(4)皮瓣及蒂部受压，通常由于伤U包扎过紧，而术后组织会出现反应性水肿，导致皮瓣及其蒂部受到压迫，而静脉内压较动脉低，更易出现静脉栓塞导致静脉冋流障碍。3.2处理方法术后一定要及吋观察皮瓣，发现静脉回流障碍，及时处理，一旦延误吋机，将会造成皮瓣部分其至全部坏死的严重后果。如术后发现皮瓣肿胀明显，

7、其至出现瘀紫，多为静脉冋流障碍的表现，则需及吋拆开纱布，拆除皮瓣部分缝线进行减张减压，待皮瓣稳定后留下的创面二期缝合或者植皮。如果经以上处理，仍然不能缓解皮瓣静脉冋流障碍，多为静脉已经完全栓塞，则需行皮瓣切开放血，局部肝素湿敷，如果皮瓣内奋合适的浅静脉，还可以通过与受区静脉吻合建立额外的静脉冋流通路[2]，则多可解决静脉冋流障碍问题。3.3如何提高皮瓣成活率首先，术前严格按照该皮瓣的手术适应症选择手术方式，患者的年龄，有无血管方面基础疾病，穿支血管奋无损伤，创面奋无感染坏死组织等因素都将影响皮瓣的成活，术前的严格检查、充分准

8、备是提高皮瓣成活率的前题。其次，术中仔细的设计皮瓣的位置、大小，先显露穿支，再根据穿支的大小位置对皮瓣进行合理的调整，穿支较细时，可保留皮瓣远端的的深筋膜甚至皮肤的连续性，以保证皮瓣血供，分离皮动脉吋要特别小心，注意勿损伤皮支血管，将穿支游离到适当长度，以便于皮瓣旋转移位，皮瓣游离后松止血